 明医公开课 >>>第2227课<<< 坐骨神经痛是由多种原因引起坐骨神经原发性或继发性损害所产生的一种沿坐骨神经通路及其分布区疼痛的临床综合征。其主要表现为循坐骨神经通路呈烧灼样痛或刺痛，于行动或夜间加重，受累关节局部无红肿热的炎症表现。根据病因可分为原发性和继发性两大类。本文主要讨论原发性坐骨神经痛的中医证治，至于由腰椎间盘突出、结核、脊椎肿瘤以及腰骶部软组织劳损等导致神经通路的邻近组织病变产生机械性压迫或黏连所引起的继发性坐骨神经痛不在讨论范围。 因机证治 原发性坐骨神经痛的发病率较高，是腰腿痛的主要原因之一，在中医学中属“痹证”范畴。笔者认为，原发性坐骨神经痛病之本在于营卫亏虚，病之标在于风寒湿侵，气血痹阻。《类证治裁》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”所言“营卫先虚，腠理不密”从发病学角度强调了营卫亏虚为发病之本。《素问》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《儒门事亲》谓：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月……或凝水之地，劳力之人辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入。”所论从病因学视角指出风寒湿侵为致病之因。《素问》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”王清任明确指出“痹证有瘀血”（《医林改错》），这是从病机学层面强调瘀血为病机之要。 因此，笔者主张治疗原发性坐骨神经痛以调补营卫、散寒除湿、祛风活血为大法，只有标本同治，才能收到好的疗效。常用桂枝、白芍、炙甘草调和营卫，黄芪益气助卫，当归养血和营，细辛、独活合桂枝祛风散寒除湿，川牛膝合当归活血化瘀。 临证对于寒湿偏重者，加制川乌、麻黄、生姜、红枣为自拟方“川乌独活汤”；对于肝肾不足者，加桑寄生、炒杜仲、大熟地等补益肝肾。 典型医案 坐骨神经痛（营卫亏虚，寒湿瘀痹） 黄某，男，46岁。腰股酸痛连及右下肢痛胀酸麻2月余。曾被诊为“坐骨神经痛”，服用镇痛西药未效。刻诊：腰股酸痛延及右下肢痛胀酸麻，遇劳或感寒则疼痛加剧，痛如刀割针刺，下肢屈伸不利，不能行走久立，痛而肢凉，畏寒喜温。舌质淡红，苔白，脉象沉细。证由营卫亏虚、寒湿瘀痹所致，治宜调补营卫，祛寒除湿，温经通痹。 方用自拟方“川乌独活汤”加减：制川乌10g，炙甘草6g，生姜4片，红枣7枚（以上四味先煎），蜜炙麻黄4g，白芍10g，生黄芪15g，当归15g，桂枝6g，细辛4g，苍术10g，川独活10g，川牛膝10g，蜂蜜60ml（2次兑煎）。6剂。 二诊：服上方3剂后，腰股腿痛即见缓解，6剂后痹痛基本控制。效不更方，复进10剂，腰股腿痛若失。 按 本案乃因营卫先虚，劳后汗出涉水，感受寒湿之邪，着于经脉，气血阻滞，不通则痛。用自拟方“川乌独活汤”调补营卫，散寒除湿，温经通络。加苍术燥湿除痹。唯方中主药乌头虽长于温经祛寒燥湿镇痛，但其性毒烈，故遵仲圣乌头汤以蜜兑煎之法，并将其与炙草、生姜、红枣先煎，既利镇痛，又可制其毒性，亦是用方者不得不注意之一法也。 坐骨神经痛（营卫肝肾俱虚，风寒湿瘀痹阻） 钱某，男，36岁。1982年7月20日初诊。患腰痛连及右下肢疼痛并酸胀麻木1年余。曾在某医院被诊为“坐骨神经痛”，经用普鲁卡因封闭等治疗未效。刻诊：腰酸痛，左股疼痛，连及膝窝、小腿、足外踝，痛而酸胀麻木，畏寒喜温，过劳或阴雨天则腰腿痛甚，腿足无力，屈伸不利，步履维艰，头晕乏力，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 证属营卫肝肾俱虚，风寒湿瘀痹阻。治宜调和营卫，补益肝肾，祛风寒湿，祛瘀通痹。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪15g，党参10g，当归10g，川芎6g，细辛4g，独活10g，秦艽10g，川牛膝10g，桑寄生10g，大熟地10g，炒杜仲10g。5剂。 二诊：腰股膝窝、小腿疼痛明显减轻，步履较可，唯下肢酸胀麻木与前仿佛。守法参以活血通络之品，原方加红花6g、木瓜6g、制乳香6g、伸筋草10g。5剂。 三诊：腰腿疼痛酸胀麻木诸症好转，精神转爽，复以原方进退，续进20剂，腰腿痹痛诸症得蠲。 按腰为肾之府，膝乃筋之会。患者素体营卫亏虚，肝肾不足，风寒湿邪乘虚袭入，留着不去，气血痹阻，以致腰膝疼痛，酸胀麻木，伸屈不利。故方以芪、参、炙草、归、地、芍、芎、寄生、杜仲、牛膝补益营卫、肝肾之不足；以独活、秦艽、细辛、桂枝祛风寒湿邪，止痹痛；并益以红花、木瓜、乳香、伸筋草等活血通络之品，以助通络蠲痹之效。盖以邪去正安，经络气血得通，则腰腿痹痛诸症自愈。  |
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