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伤寒六经病病理发展过程为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，乃是一种从浅入深的疾病发展，古人称“三阳易治，三阴难疗”。由此，笔者认为厥阴病大多由少阴病传入，也就是一种继发性疾病。古人云：两阳和明，名为阳明。两阴交尽，名为厥阴。两阴是指少阴和太阴，两阴交尽到极限，方有厥阴。厥者，阴之极也。由此可见，厥阴乃阴之大成，于三阴中阴气最盛。《吕氏春秋·博志》有云：“全则必缺，极则必反。”由于厥阴为阴之极，由此可见，从病理发展角度来看厥阴是病理过程，更重要的是厥阴是阴极阳始的开端。古人云：阴之极乃阳之始也。从而可以得出厥阴病至关重要的客观规律即物极必反，阴寒到达极限就会衰败。 厥阴经属于肝脏，厥阴与少阳相表里即厥阴阴寒之中潜藏少阳之阳气。少阳者，小阳也。由上已知，厥阴藏少阳相火，古人论火有龙雷之名，肾火者龙火也，又心火为君火，故肝肾之火又称之为相火。站在阴阳的角度，君火属阳，相火属阴，厥阴寒盛，相火郁而不得发，致少阴阴虚之时，龙雷火郁而作发。不同于三阳病的是，厥阴病中有死证即阴盛阳亡。由于厥阴属肝，喜条达，其生理作用为疏泄，厥阴、阳明属和，故厥阴病亦可影响中土，中土即手、足阳明经，所以厥阴篇中有吐、哕、呕、下利等胃肠系统疾病。至于厥阴治法，寒证多用四逆汤之类，热证多用黄芩、黄连之品，而具代表性的寒热错杂证则寒热兼治，施方如乌梅丸。 乌梅丸出自《伤寒杂病论》，由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏组成，具有清上温下、安蛔止痛之功。原文“蛔厥者，乌梅丸主之”“又主久利”概况了其两大功效。该方酸苦甘辛兼备，寒温并用，既可清上温下、辛开苦降，又可以调和阴阳、扶正祛邪。笔者临床运用治疗各科疾病尤其是疑难杂症，获效甚佳。现举验案4则如下。 1 典型病案 1.1 病案1——围绝经期综合征患者女性，51岁，2019年4月8日初诊，主诉停经1年余。现症见：潮热汗出，面烘热，手掌心热，双足冷，大便溏泄，夜尿两次，舌红苔薄腻，脉细。西医诊断为围绝经期综合征，中医诊断为厥阴病寒热错杂证。治疗予乌梅丸加味：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄连9 g，黄柏9 g，生晒参18 g，当归12 g，川椒6 g，干姜3 g，附子3 g，杜仲30 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年4月15日2诊：潮热、面烘热大减，足冷减轻，汗出减少，大便仍溏泄，夜尿两次。效不更方，予乌梅30 g，细辛3 g，肉桂6 g，干姜3 g，白术12 g，黄连9 g，黄柏9 g，当归12 g，生晒参18 g，川椒6 g，附子3 g，桑螵蛸15 g，炙甘草9 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年4月22日3诊：潮热、面烘热平，足温，大便溏减少，夜尿减少。予补中益气丸补养气血：党参24 g，黄芪24 g，白术12 g，陈皮6 g，升麻3 g，柴胡6 g，当归6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 按语：该病例属中医厥阴病，上热下寒证。女性患者年过五旬，天癸已竭，即先天精气枯竭，精虚则元气化生无源，从而出现双足冷之阳虚表现。命火虚不生脾土，故大便溏泄。《素问·金匮真言论》有云：“北方黑色，入通于肾。开窍于二阴，藏精于肾。”精气亏，故下窍不闭，夜尿多。肾乃水火之脏，阴精虚阳无所归则相火妄动，循经上行，手厥阴心包经热化，故潮热，面烘热，心包乃心之拱卫，心包化热则心君不安，故心悸。手厥阴心包经循掌心，故掌心热。唐容川有“盖火热水寒乃人身本有之气，肝木挟肾水之寒则寒气肆发，包络挟心火则热气肆发”之语[1]，已经将厥阴寒热错杂证实质充分概括。故处方乌梅丸加减，乌梅味酸生津善敛阴，为君。《素问·六微旨大论》云：“厥阴之上，风气治之，中间少阳。”乌梅补肝阴，木不化火，制阳动化风热，真乃补阴而制阳之佳品。附子、细辛味辛性大热，暖肾阳之虚。附子配干姜、川椒、白术暖命火而温脾土。桂枝配附子则引火归原热下趋。黄连、黄柏苦寒之品，善清相火。当归苦、温，善补肝血，亦防相火妄动灼伤血液。更用杜仲、桑螵蛸补肾精而敛下窍。天癸竭，则五脏精亦衰。《本经疏证·卷一·人参》记载：“味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智，久服轻身、延年。”[2]此方切合天癸竭、先天精气不足所导致的厥阴寒热错杂证，环环相扣。诸症大减之后，采用补中益气汤从后天脾胃入手，补气养血收功。 加减心得：该患者年过五旬，天癸竭，以肝肾之精血不足为主，故乌梅、杜仲增量以补阴补精。阴虚则阳亢，故大热如附子、细辛、干姜、川椒宜减量。其中奥妙尤在生晒参一味，如前文所述人参主补五脏，五脏者藏精气而不泄，故人参乃补五脏阴精之佳品，肝肾又为五脏阴中之阴，故其剂量亦重。 1.2 病案2——焦虑症患者女性，19岁，2019年5月13日初诊，主诉情绪紧张，坐立难安，寐差1个月余。现症见：情绪紧张、焦虑，寐差，剧烈心悸，双手颤抖，口渴畏寒，痛经严重，汗少，大便尚可，舌淡红，苔薄腻，脉数。该患者已被西医诊断为焦虑症，服用抗焦虑药后，焦虑不得缓解，反而越发乏力。西医诊断为焦虑症，中医诊断为厥阴病寒热错杂证。初诊予以乌梅丸合半夏泻心汤加减：乌梅24 g，姜半夏18 g，肉桂6 g，干姜12 g，黄芩9 g，黄连9 g，大枣18 g，西洋参15 g，炙甘草15 g，细辛3 g，桂枝6 g，白芍9 g，炒酸枣仁24 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年5月20日2诊：患者心悸大减，不寐减，焦虑大减，仍畏寒，汗少，口中和。予乌梅丸合半夏泻心汤合酸枣仁汤：乌梅24 g，细辛6 g，黄连9 g，黄柏6 g，当归15 g，西洋参15 g，川椒6 g，干姜12 g，姜半夏9 g，黄芩9 g，大枣18 g，肉桂9 g，炙甘草15 g，酸枣仁24 g，川芎9 g，茯苓12 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年5月27日3诊：心悸平，夜间易醒，汗少许，痛经。予当归芍药散加减：当归9 g，白芍18 g，茯苓12 g，白术12 g，泽泻12 g，川芎9 g，川楝子15 g，延胡索18 g，五味子12 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 按语：焦虑症属于西医病名，在中国古代没有明确记载，其临床表现以情绪不安、心悸头晕、濒死感为主要症状。厥阴病提纲为：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”[3]该患者脉证符合厥阴病寒热错杂，心跳剧烈不得控对应气上撞心。《素问·灵兰秘典论》有云：“心者，君主之官，神明出焉。”心跳剧烈则心神不宁，故出现焦虑。《灵枢·经脉》中记载：“心主手厥阴包络之脉，是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动。”可见手厥阴病变势必影响心神，心神不宁则不寐。《素问·六节藏象论》又云：“肝者，其充在筋。”肝藏血，心包化热灼伤血液，则筋不得阳，故双手颤抖。心包化热，热伤津液则口渴。肾水寒则畏寒。下焦虚寒则气血滞塞，不通则痛，故痛经。阳虚故汗少。故予乌梅丸合半夏泻心汤加减，乌梅、当归敛阴补血，血足则筋脉得养，故手抖得缓解。黄连、黄芩苦寒清心包之火，黄连尤善泻心火。炒酸枣仁引肾水上滋。当归、川芎、白芍配煅龙骨、煅牡蛎，补血生血敛阳气则睡眠得安。半夏者，降阳气之逆，黄芩、黄连配干姜辛开苦降，复阴阳升降之功。干姜、肉桂合用暖命火、温脾土以散寒。故服用7剂之后，诸症大减，后以寒热同调并大补肾水安眠，再用当归芍药散柔肝止痛并大补肝血，加川楝子、延胡索行气止痛以收功。 加减心得：乌梅丸合半夏泻心汤，半夏附子相反故去附子。又两方皆为寒药热药组成，故炙甘草剂量增加至15 g，以行国老调和寒热、阴阳，及顾护中土之效。其中独妙在加炒酸枣仁，黄连配炒酸枣仁，黄连清离中之火，俾火下行，炒酸枣仁补坎水引水上滋，共济坎离水火交泰而寒热自和。正气元气不虚，而邪热太过，故不加人参而用西洋参，清其邪热，顾护心肾。 1.3 病案3——胸痛患者女性，60岁，2018年11月5日初诊，主诉胸痛两周。现症见：潮热，汗出，不寐，夜晚易醒，双膝遇寒则痛，大便溏泄，口中和，自述服治疗阴虚内热之药半年，舌淡白，脉细弱。西医诊断其为胸痛待查，中医诊断为厥阴病误治。予乌梅丸合瓜蒌薤白桂枝汤：乌梅24 g，细辛6 g，桂枝12 g，瓜蒌15 g，黄柏6 g，当归9 g，太子参12 g，枳壳6 g，桔梗18 g，川椒9 g，干姜9 g，附子6 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2018年11月12日2诊：诊见胸痛减，大便1 d 2行，潮热减，乏力，畏寒。续予乌梅丸合瓜蒌薤白桂枝汤加减：乌梅24 g，细辛6 g，生晒参12 g，柏子仁9 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，桂枝6 g，黄柏6 g，当归9 g，川椒9 g，干姜3 g，附子9 g，牛膝12 g，杜仲15 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2018年11月19日3诊：胸痛大减，仍乏力，膝痛减，畏寒，大便畅通，舌淡，脉沉。予理中丸：生晒参12 g，白术12 g，炙甘草15 g，干姜15 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 按语：《素问·阴阳应象大论》谓：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”该病例乃前医将寒热错杂证误以为阴虚内热，投以滋阴之品导致胸阳受伤致阳气不得外出，故疼痛，而寒热错杂证仍未除。患者年已六旬，潮热，汗出，不寐，夜晚易醒，双膝遇寒则痛，大便溏泄乃寒热错杂之证，先天精气枯竭，精不化气，阳不归藏而化热。故予乌梅丸合瓜蒌薤白桂枝汤加减，标本兼治。瓜蒌味甘性寒，善开胸结，清阴浊。薤白味辛、苦，性温，能涤荡胸中浊气。桂枝者，温通心阳以通脉络，又合桔梗、枳壳开肺气，更配合乌梅丸调和阴阳。2诊后胸痛大减，潮热畏寒亦减。由于误治，恐患者脾胃虚弱，故以理中丸调和中焦善后。 加减心得：患者因服滋阴之品太过而至胸痛，故去苦寒之黄连加桔梗18 g，因桔梗尤善治疗“胸胁痛如刀刺”。2诊患者大便偏多，因肺与大肠相表里，恐枳壳开肺太过而利大肠收涩失常，故去之。所谓不通则痛，加枳壳以配桂枝，可通心肺阳气，枳壳配桔梗一升一降、一宣一散，理胸膺去积滞。2诊去太子参加生晒参原因有二：一为患者年已六旬，元气不足；二系瓜蒌与牛膝有导气下行之功，恐药力太过损伤中气，故换太子参为生晒参。 1.4 病案4——宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染患者女性，53岁，2019年6月3日初诊，主诉感染HPV两年余。现症见：潮热，汗出，口渴，四末寒，白带量多，色黄，异味，大便畅，平素月经规律，舌淡白苔薄，脉沉无力。2018年10月11日查宫颈HPV 53阳性，2018年11月2日于某省肿瘤医院行阴道镜活检（宫颈）示黏膜慢性炎症伴湿疣样变。体格检查：外阴已婚已产式，阴道畅，无充血，见少量白色分泌物，宫颈轻度糜烂，子宫平位，正常大小，无压痛，双附件区未见明显包块，无压痛。西医诊断为宫颈HPV感染，中医诊断为厥阴病寒热错杂兼寒湿证。予乌梅丸加减：乌梅18 g，细辛6 g，桂枝12 g，黄连6 g，黄柏6 g，白术30 g，绵萆薢12 g，甘草30 g，土茯苓30 g，金银花30 g，当归9 g，生晒参18 g，川椒9 g，干姜15 g，附子12 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年6月17日2诊：潮热减少，白带黄、异味减少。续予乌梅丸加减：乌梅18 g，细辛6 g，蒲公英15 g，桂枝6 g，黄连6 g，黄柏6 g，白术30 g，绵萆薢30 g，甘草30 g，土茯苓30 g，金银花30 g，当归9 g，生晒参18 g，川椒9 g，藁本12 g，防风6 g，干姜12 g，附子12 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 2019年7月1日3诊：白带正常，患者2019年6月25日自行到杭州某医学检验中心复查HPV 53为阴性。结合实际予当归芍药散加减：当归9 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻12 g，川芎12 g，苍术9 g，独活9 g，藁本12 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。 按语：HPV是一种双螺旋脱氧核糖核酸（DNA）病毒，是目前最常见的性传播感染病毒。在年龄小于50岁且性生活活跃的女性中，HPV感染率高达80%。通过与感染或者亚临床感染HPV的性伴侣接触而传播，感染途径包括生殖道皮肤、黏膜或体液接触[4]。从中医角度看该病例具有感染HPV但临床症状不明显的特征。首先，从脉证上看具有上热下寒之象，属典型厥阴病寒热错杂的乌梅丸证。其次，从病位上看位于胞宫，又《素问·经脉别论》云：“足厥阴肝经环阴器。”所以可以判定该病属于厥阴病。患者女性，年过五旬，天癸竭，先天精气衰，精衰则元气不足。《素问·刺法论》谓：“正气存内，邪不可干。”故感染HPV与元气不足关系密切。此外白带量多、色黄、异味说明肝脾有湿浊，可知该病例为厥阴寒热错杂兼见寒湿作祟。故以乌梅丸为底方调整厥阴经之寒热错杂，加茯苓、白术、绵萆薢、土茯苓利下窍水湿，加甘草以解百毒，生晒参剂量独大以补五脏精气，补元气。14剂后症状缓解，又以厥阴病具寒热错杂之特点，且厥阴在天属风，在地属木，在人属肝，肝以疏泄为用，故加藁本、防风祛厥阴经之寒湿，疏通肝气。28剂后，诸症大减，HPV 53指标转为阴性，故予当归芍药散加苍术、藁本、独活补肝血、利湿气，同时祛除肝、脾、肾3阴之湿浊。 加减心得：乌梅丸调和阴阳水火有余，而攻邪解毒之力不足，故加解毒排浊祛湿之品，故白术、土茯苓、金银花、绵萆薢剂量独重。该患者寒热错杂并以寒湿为主，故温阳药剂量加大。此外解毒药和风药至关重要，古人认为土者生化万物，生者无中生有，化者从有化无，故甘草以土德以化毒，土茯苓、绵萆薢善走下窍，排浊祛湿，藁本、防风一燥一润如风性之刚柔并济，祛寒湿又有补肝之效。 2 体会围绝经期综合征、焦虑症、胸痛和宫颈HPV感染属于不同系统的疾病，但同用乌梅丸为主治疗，隶属异病同治，因上述4病有共同的病机，即寒热错杂。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论著》中记载：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。”[5]又厥阴肝为风木之脏，内寄相火，性条达，主疏泄。病入厥阴则因木郁化火、风火相煽出现上热火之证；木郁土虚，运化无力，若误用下法，则下寒更甚发生下利不止之变证，此为下寒之表现。因此治疗此类疾病应以清上温下为第一要务。乌梅丸组方酸甘辛苦相合，刚柔并济，攻补兼施，临证时只要辨证准确，运用此方加减化裁，即可获良效，实为临床经典方剂。正如陈永灿主任所言“经方既理法有度，有章可循，又圆通活变，广泛运用于临床各科。在了解经方精义的基础上，应以提高疗效为核心，古方新用，在传承中求发展”[6]。 |
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