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浅谈汉方医学对于皮肤病的诊治

 经方人生 2022-02-05

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      日本,人们把中叫做汉方,把使用中药的医师成为汉方医师,由于受到国家政策的限制,汉方医师不能像中国中医一样可以随意开处方加减,只能使用已经加工制备好的方剂颗粒制剂,如果实在硬要变化,也只能给病人原有方剂的基础上再加一二味单味药的中药颗粒,而且所做的加减都是遵循前辈经验记载的,自拟一方这样的现象在现阶段的日本几乎见不到。正是由于这种只能使用固定配方的限制,从某种程度上讲对汉方医师的方剂水平要求更高,毕竟中医历来就有“死方不可治活人”的说法,再加上刻舟求剑、削足适履这些观念,在语言逻辑的最高点上就否定了开原方的做法,所以中医基本都是在原方基础上加减,医院体制内的专科中医师就直接自拟一方了。毛主席说过:实践才能检验客观真理。为什么日本汉方医用平淡无奇的一张张原方,就能治好高血压、糖尿病、肾病、心脏病等等一系列非常棘手的慢性病呢?这说明不是方不行。当然,我要声明一点,我并不是说看不起大加大减自拟一方的医生,在我的世界观中,只要能看好病,解决患者痛苦的,都是好医生。

      为什么要讲这么一大堆呢?就是想引出今天的主题,汉方医学对皮肤病的诊治有比较浓烈的特色,由于不能加减的限制,汉方治疗皮肤病经常会使用一些出其不意,看似跟皮肤病驴头不对马嘴的方剂,比如黄连解毒汤、白虎汤、茵陈蒿汤、肾气丸,都是常见的配方。当然也有一些方剂是国内中医用的比较多的,比如消风散、当归饮子等。只不过汉方医师用方的思路不是脏腑气血,他们脑子里没有什么痰湿、气滞、脾虚肝郁这些臆想的概念,而是一些比较实际的临床证据。下面我就结合个人体会,谈谈汉方医学对皮肤病的诊治思路。

      一、通过病程长短用方

      汉方认为可以通过病程来判断皮肤病的发病性质,如果是初期的,一般要使用解表的方剂,这一点和国内的理论比较符合,本质也是来源于伤寒论的邪气初入,病位在太阳的思想。那么使用的方剂是什么呢?第一张处方就是十味败毒汤,此方是日本外科名家华冈青洲在荆防败毒散的基础上,不断得改良,最后稳定下来保留的一张处方,此方在日本的地位相当高,几乎所有的医生在学习汉方治疗皮肤病时,首当其冲的就是此方。十位败毒散有两种用法。第一种是对于病程较短,刚发作的疮疡、脓疖、荨麻疹、湿疹,局部有红肿疼痛,渗出倾向,不干燥的,都可以直接使用。在矢数道明的医案中,经常可以见到在治疗一些慢性病的过程中,患者可能由于服药过多,或者不慎外感等等诱因,出现皮肤瘙痒、起疹的时候,矢数道明都会直接用十位败毒散颗粒,往往能马上控制住皮肤病变。这有点类似西专病专药的味道了。此方还有一个用法就是对于那些反复性生疮疡痘诊的神经症患者,也可以在发作的时候使用,可以截断病情,更重要的是能够改善这种过敏性的体质,减少发病的次数。此方有一个常用的加减,是浅田宗伯的经验,其常加连翘。桑木崇秀认为十位败毒散的药物都属于偏温偏燥之品,所以在寒热属性上适合服用本方的患者体质应当是偏寒,起码不能有明显热象,那么如果是那种舌红、口干、咽部红肿、颜面红齿、充血、有出血病史、小便偏黄的患者,初期的皮肤病,推荐的处方是荆芥连翘汤,此方含有黄连解毒汤以及连翘等清热之品,使用于热性体质的人群,黄煌教授对于此方的适用人群有形象的描述,就是“臭男人”——头发出油、脚癣脚汗、臭烘烘的男人和“红玫瑰”——有妇科炎症、黄带较多、面部出油的女人。此方是一贯堂医学创始人森道伯翁的方剂,他认为,此方多用于化脓性的皮肤病,其人皮肤大都偏黑偏暗,腹直肌紧张,有神经质倾向。对于有热性体质的解表剂,伤寒论里还有张方,叫麻黄连翘赤小豆汤,此方刘渡舟经常用来治疗苔偏黄腻,有热证的皮肤病。但是日本用的不多。

以上讲的十位败毒散和荆芥连翘汤都是属于后世方,汤本求真是一位比较独特的汉方家,他极力推崇伤寒论中的经方,很少应用后世方,在其著作《皇汉医学》中可见到,汤本治疗初期的皮肤病,无论是荨麻疹、疮疡、痘诊还是鼻窦炎、中耳炎等粘膜病变,无论是寒性还是热性,一律都使用葛根汤,如果大便秘结的,会合芎黄散,也就是川芎和大黄。局部病变明显红肿,有口干烦躁倾向,合上黄连解毒汤,大便秘结,他会使用三黄丸,也就是泻心汤,大塚敬节继承了汤本的经验,用葛根汤治疗一些局部红肿的咽喉疼痛病,以及一些痘疮。医案很多,在此不赘述。如果要探讨葛根汤治疗皮肤病的机理,大致也是由于此方乃伤寒太阳之方,有解表之功。但为何不用麻黄汤,桂枝汤?我猜测麻黄汤没有姜枣,发汗过于强烈,桂枝汤又较轻,所以取葛根汤。另外,麻桂各半汤也是经常用于皮肤病,不过它的应用比较局限,通常只用于荨麻疹等瘙痒性的皮肤。

二、按照局部的性质处方

除了病程的判断,汉方对于皮肤的湿润干燥倾向也做了规定,分为湿性皮肤病和燥性皮肤病。湿性皮肤病是指皮损有渗出物,水泡倾向的,原则上要应用燥性方剂,比如越婢加术汤,那么汉方用的较多是一张叫消风散的方剂,此方矢数道明规定了这么几点应用目标:顽固性湿疹、分泌物多、痂皮形成、皮肤偏红、主诉瘙痒口渴。另外结合同道的经验,如果局部有明显灼热感的,此方的命中率会较高。而对于干燥性的皮肤病,指局部干燥起鳞屑的,首推温清饮,此方是由黄连解毒汤合四物汤组成,在日本即便老百姓也知道此方可以治疗皮肤病。它的应用点在于脸面充血,加上全身皮肤干燥枯涩如砂纸,颜色偏暗。《临床应用汉方处方解说》里记载了两个病例,很有代表性。第一例是一个花柳界的女子,此人10年来每日都发作荨麻疹,非常瘙痒,虽然从事这份工作,但生来色黑,颜面皮肤皆黄褐干枯如涩纸,毫无姑娘艳丽的姿色。多年来在汉方药局服用过十位败毒散、葛根汤、加味逍遥散,都无效。于是这次用了温清饮,服10日后好转,两个月后,10年来每日发作的荨麻疹不再出,而且皮肤也变得白嫩的。另一例是一位有变态反应体质的58岁的妇女,用了化妆品后突然起疹,皮损有流水般的分泌物,已经有10个月了,刻下仍然发痒,颜面颈部都是红色的丘疹,剧烈瘙痒,全身皮肤黑褐色如涩纸,虽然局部皮损有渗出,但考虑全身干燥状态,还是用了温清饮,患者说此药口味非常香,服用后疗效显著。干燥性的皮肤病还有张方很常用,就是当归饮子,此方根据目黑道琢的口诀,用于血虚之证,那么就可以和温清饮鉴别,后者是有黄连解毒汤清热,患者的体质、脉象中等强度,而当归饮子不会见到明显的热证者。干燥性的皮肤病,南京中医药大学的黄煌老师有使用温经汤的经验,他在多个场合发表温经汤治疗一些经量过少、嘴唇皮肤干枯等女性的痤疮、痘疹以及黄褐斑,都取得了良效。从病因病机讲,温经汤和温清饮都有滋润的药物成分,但温经汤是用姜桂吴茱萸,可见到少腹冷感等寒象,而且经色不红,不像温清饮一般有充血状。     

三、发散思维用方

以上所列诸方大家或多或少都听过,或者也能理解,但是下面讲的就是汉方一种非常特色的治法了。对于以瘙痒感为主的皮肤病,如果属热者,他们会应用黄连剂、栀子剂或者石膏剂,为什么?因为黄连、栀子、石膏都能除烦,而那种由于荨麻疹发作时抓耳挠腮、坐卧不安的一种表现,汉方家把这种状态看做是“烦”的延伸。常用的方剂有茵陈蒿汤、黄连解毒汤。《汉方治疗实际》记载一个40岁妇女,患有湿疹,全身都有,煤业剧烈瘙痒难以忍耐,早晨时全身有抓破的血痕,投于了十位败毒散、消风散、当归饮子、桂枝茯苓丸都无效,于是改用黄连解毒汤加大黄后病情得到了控制,患者诉瘙痒感消除80%。这个医案属于黄连剂,除此之外,栀子剂也有应用的机会。举一个娄绍昆的案例加以说明。一个40岁的男性,是个中医爱好者,有荨麻疹病史,此次发作已经6个月,自己服用过荆防败毒散、越婢加术汤,白虎汤,但无效。刻下见全身有红色风团,体格壮实,面色黄暗,头部汗多而臭,口渴,烦躁,尿黄尿臭,便秘,多日一行,苔黄腻,脉沉实。腹部肌肉紧张,心下痞。参考日本汉方家的经验,用黄连类方,由于大便秘结,所以用三黄泻心汤加荆芥防风,服药后大便虽然已经排出,但依然燥结量少,荨麻疹病情无进展。考虑像这种大便秘结、腹部结实,小便黄段短,烦躁口渴的病人,一定离不开黄连、黄芩这一类药的,于是改用温清饮加荆芥防风,7贴后仍然无效。三诊分析失败原因,三黄泻心汤和温清饮应该面部充血红色,有容易出血的倾向,尤其温清饮皮肤应该干燥,但患者都没有,皮肤还是湿润的,于是便去翻阅汉方资料,发现《中医诊疗要览》里记载,屈均氏用茵陈蒿汤为治疗荨麻疹的常用药方,矢数道明也有用此方治疗荨麻疹的经验,思考再三,虽然没有黄疸,但还是应用茵陈蒿汤7贴,服药后大便排出较多较臭,荨麻疹停止发作,其他症候也退却。这个医案我反复研读多次,从刚开始看的不可思议,到后来的见怪不怪,是经历相当长的一个过程的。有的人可能无法理解,向黄连解毒汤、茵陈蒿汤这类一点祛风止痒都没有的方剂,怎么能控制住荨麻疹?这个问题涉及到疾病总论的普治法和疾病分论的特治法的区别了。     

还有一种类型的皮肤病,如果用中医病机术语讲,大概叫气血不足型、或者叫阳虚型。常用的方剂有十全大补汤、归芪建中汤。这类方剂多应用于疮疡类有溃破表现的皮肤病,病程较久,流水清晰不收,而且整体的体能、食欲、精神状况都低下。除此之外,汉方家发现有一些老年人的皮肤瘙痒特别棘手,其特点就是虽然有瘙痒的主诉,但客观检查却未见到皮肤异常病变,常用的方剂有肾气丸、真武汤和当归饮子。

四、以腹证用方     

汉方医学还有一个独特的诊法,就是腹诊。刚刚列举的很多医案,细心的读者可能发现了,怎么还有用用桂枝茯苓丸治疗皮肤病的?这个一点也不奇怪。吉益东洞认为“腹证不详,不可处方”,在日本凡是看汉方医,病人自己都知道进门脱了上衣躺倒检查床上,等待医生的检查。关于腹诊在皮肤病的应用,是没有定数的,主要是根据腹证来用方,但出境频率较高的是桂枝茯苓丸、桃核承气汤和大柴胡汤。《汉方诊疗三十年》中大塚敬节记载了多例凭借腹诊治愈皮肤病的案例。其中一例男性,体格壮实,但苦于经常发作的颜面疔疮脓肿,有略微烦躁的倾向,大便一天一次,但不通畅,通过腹诊,发现自心下至右侧胁肋下有明显的抵抗压痛感,此即胸胁苦满,在左侧髂窝处发现有压痛不可触近,此即少腹急结,于是根据腹证用大柴胡汤和桃核承气汤,疗效满意。黄煌老师也有用桂枝茯苓丸治疗皮肤病的经验,但他一般是看疮疡的颜色,如果是那种紫暗的,脸面发红发黑的,小腿皮肤起鳞屑的,才使用。     

由此可见,汉方医学并不是所谓头痛医头脚痛医脚,他们也是有辨证论治的思想的,只不过比起一些臆想猜测的理论,他们更注重客观的东西,龙野一雄认为方证的“证”值的是用方的证据,那么就不单单是症状,还包括体质、腹证、疾病谱等一系列能够反映客观矛盾的资料,都属于方证的范畴,方证辨证的精髓就在于此。同时我们也看到了,汉方使用一些非常规的方剂治疗皮肤病,比如茵陈蒿汤、黄连解毒汤、大柴胡汤、肾气丸等等,这种思路明显不是以病为目标的,而是通过调整全身的状态,去解决局部的矛盾,境界就又上了一个层级,如果按照黄煌老师的话来讲,用荆防败毒散、消风散、当归饮子这类方剂属于治“人的病”,而用肾气丸、大柴胡汤治疗就属于治“病的人”了。今天的分享就到这里了。

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