|
随着人工耳蜗适应证的逐渐扩大，更多符合适应证的患者选择植入人工耳蜗重建听力，在对侧耳使用助听器进行放大干预，使双侧耳更接近双耳聆听的状态，提高患者的高级听觉功能如音调识别、声源定位、噪声下言语识别率等和提升情感感知、认知学习以及社会融入能力。 《人工耳蜗与助听器的双耳双模式干预》  这期对《人工耳蜗与助听器的双耳双模式干预》双耳双模式聆听的概念、优势、适应证部分进行解读，下期我们将对这篇综述中双耳双模式的干预方式、康复效果等部分进行解读。 文献摘要 重要性：单侧植入的患者持续一侧耳佩戴人工耳蜗，非植入耳长时间无声刺激会发生明显的听觉剥夺。双侧人工耳蜗植入（bilateral cochlear implantation,BCI）或耳双模式（binaural-bimodal fitting,BIM）的方式可以重建双耳听觉，减少单耳听觉带来的不良影响。 目的： 就双耳双模式聆听（binaural-bimodal fitting,BIM）的概念、优势、适应证、干预方式、康复效果等进行综述，为重度-极重度感音神经性耳聋患者干预模式的选择提供参考。  解读 随着人工耳蜗植入的听力学适应证逐渐扩大，在听力损失程度上，从全频段极重度聋拓展到仅中高频存在重度听损即可选择人工耳蜗植入。在国际上单侧人工耳蜗植入率为68%，在我国这一比例更高达80%以上，此群体数量庞大，对单侧植入的患者而言，持续一侧耳佩戴人工耳蜗，非植入耳长时间无声刺激会发生明显的听觉剥夺。  联合刺激干预策略 1999年Von等提出助听器与人工耳蜗联合刺激的干预策略。助听器与人工耳蜗联合刺激的策略有两种类型，一种为双耳分别使用助听器与人工耳蜗同时干预，即双耳双模式（BIM），另一种为使用人工耳蜗获得中、高频听力和使用助听器补偿低频残余听力,使耳蜗同时接受电信号和声信号的声电联合刺激（electric and acoustic stimulation，EAS）。双模式干预狭义定义为对重度或极重度感音神经性听损患者、非对称耳聋患者为避免迟发性听觉剥夺和获得最佳的双耳聆听效果，双侧耳分别佩戴人工耳蜗与助听器；更广义的定义为双侧耳分别使用不同设备（如一侧骨导助听器另一侧气导助听器）。声电联合刺激技术可以在单侧耳上既发挥人工耳蜗电听觉重建中高频听力同时又能很好的利用低频区残余听力进行放大补偿,在听力学上具有明显的聆听优势。因此术后保持可用的低频残余听力是至关重要的，但随着早期EAS技术采取短植入人工耳蜗电极，远期发现患者在术后低频残余听力持续性、渐进性下降的现象也随着发生，当下降至低频放大补偿效果有限时就大大影响了患者的聆听效果，这可能和手术技巧、植入体设计、电刺激损伤、噪声相关损伤等原因有关。  随着人工耳蜗植入手术水平的提升，特别是保留残余听力的微创“柔”手术和保留精细结构的人工耳蜗精细刺激电极（如cochlear 422\522\622精细直电极、Medel softflex 电极、AB Mid-Scala电极等）的发展与临床应用，在植入以上人工耳蜗后，保留患者残余听力并关闭残余听力较好的低频区域刺激电极，对人工耳蜗刺激电极频率编码参数进行重新设定，低频区采用助听器放大补偿，高频区使用电刺激重建听力；如今后患者中低频区残余听力下降至放大补偿无效时，只需要再启用关闭的低频区人工耳蜗刺激电极进行参数设定即可进行全频段的听力重建。  提高声源定位能力 声源定位主要依靠声信息的双耳时间差和双耳强度差。当患者只有单侧听力时，耳间时间差、强度差将不复存在。双耳双模式干预可以重建接近生理状态下的双耳听觉，通过头影效应等提升定位能力，从而提高患者在日常生活中的交流及社会技能，提高患者的总体反应性。 提高言语识别能力 双耳双模式时具有双耳聆听的抑噪效应和响度整合作用（双耳总和效应）等，能提升音调识别率、安静和噪声下的言语识别率，尤其是噪声下的言语识别率。 避免听觉系统迟发性剥夺或发育偏侧化重塑 听觉中枢系统中的神经元也是与耳蜗毛细胞的分布是相对应的，当司管某个频率的耳蜗毛细胞受到影响后，中枢神经元随之重塑，长期单耳聆听可导致另一侧耳功能退化或不发育，即所谓出现听力剥夺或偏侧化发育的现象，双耳双模式干预能够在一定程度上恢复双耳听觉，防止或减缓了听觉剥夺效应产 生，有效减轻听觉疲劳，提高聆听舒适度。
音乐、音质感知和提升情感感知 助听器能提供更多的低频声音，低频处频响能达到50 Hz甚至更低，能提高背景音乐中的语音感知、音高及旋律的识别能力，通过双耳双模式使用者获得的频谱、音调信息更为准确，时域结构更为精细，声调识别更为清晰，听声音会更自然、更平衡。 非对称性听力损失 即一侧耳重度或极重度感音神经性耳聋且符合人工耳蜗植入适应证，另一侧耳使用气导或骨导助听器放大补偿后主要频率进入长时言语频谱图范围内，双侧听觉功能基本平衡。  双侧对称性重度感音神经性耳聋 一侧存在较多耳蜗死区，助听器补偿效果不佳，需进行人工耳蜗植入重建听力，另一侧助听器放大补偿效果较好。 双侧极重度感音神经性耳聋 有一侧耳在＜1kHz的中低频有较好的残余听力，且助听器补偿效果好，如前庭导水管扩大综合征患者，选择双模式干预效果较好。 双耳高频陡降性听力损失 可能存在高频耳蜗死区，如耳毒性药物致聋。  对于部分听力双模干预效果可能有限但也可以选择如： ①适合双侧植入人工耳蜗的极重度耳聋，由于经济承受或各种原因仅能单侧植入者。 ②一些特殊情况包括单侧人工耳蜗植入后对侧耳的等待和观望期等。针对表现为双耳分别助听后聆听环境下开放短句识别率≤30％或双字词识别率≤70％的极重度听力损失患者，传统助听器运用于双耳双模式中的效果有限， 患者期望值较高，建议双侧人工耳蜗植入；另外，对侧由于先天性发育畸形，如外耳道闭锁或严重狭窄，表现为传导性或混合性听力损失，可使用一侧骨传导助听器,一侧人工耳蜗的双模干预方式。   
|
|
|
