儿童过敏性鼻炎如何治疗？长期用糖皮质激素会有副作用吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

首先掌握过敏史及临床表现、体征等

儿童过敏性鼻炎也叫变应性鼻炎，流行病学显示，我国3～6岁幼儿过敏性鼻炎的患病率约为11％^[1]，即每十位儿童中就有一位罹患该病，严重者可影响患儿的睡眠、学习及心理健康等。

但由于该病和感冒症状表现相似，所以很容易被忽略而得不到正确有效的治疗。那么如何做到既重视而不过度治疗呢？请看下文。

什么是过敏性鼻炎？^[2]

过敏性鼻炎是一种鼻黏膜的非感染性炎症性疾病，主要是因为患儿接触过敏原导致的由免疫球蛋白E介导的慢性疾病。根据症状持续时间的长短，过敏性鼻炎分为间歇性和持续性两大类。

• 间歇性过敏性鼻炎：一周内症状出现的时间小于4天，或者连续出现的时间不超过4周；

• 持续性过敏性鼻炎：过敏的症状连续出现4天且持续时间大于4周。

当鼻炎对患儿的生活无明显影响时视为轻度，有影响时视为中重度。

过敏性鼻炎如何诊断？^[2-3]

过敏性鼻炎主要依靠临床症状和实验室检查确诊。

1.临床表现

过敏性鼻炎典型临床症状表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏或流清水样鼻涕，当每天持续表现以上2种及2种以上症状，或累积时间超过1小时以上时高度怀疑过敏性鼻炎。

部分患儿可伴随眼睛发痒、眼结膜充血等情况。不会表达的婴儿可有张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻、揉眼等表现。临床查体可见鼻腔黏膜苍白或水肿，鼻腔内充斥水样分泌物。

症状严重者可见“熊猫眼”（变应性黑眼圈）或鼻部皮肤处的横行皱纹（过敏性皱褶）。有些患儿还会出现向上揉鼻的动作（过敏性敬礼症）。

（A）面部扭曲或抽搐，与鼻痒有关。(B)变形性黑眼圈。(C) Dennie-Morgan纹（过敏患者更常见）。(D) 过敏性敬礼症。(E)鼻皱与过敏[3]敬礼症有关。(F)过敏相。(G)典型鼻黏膜。图源：文献^[4]

2.过敏史

高度怀疑过敏性鼻炎的患儿，应仔细询问家族史和过敏史。父母及自身有过敏史的患儿患过敏性鼻炎的概率更高。

3.实验室检查^[2]

皮肤点刺实验可以诊断过敏原，但需注意，如果在实验前2周内使用抗过敏药物，容易造成假阴性结果。

检测血清中IgE的含量也是诊断过敏性鼻炎的重要的实验室检查之一，包括总IgE和特异性IgE。血清总IgE不仅受过敏因素的影响，还会受寄生虫感染、种族等影响，因此诊断价值较低。而血清特异性IgE（≥0.35kU_A/L视为阳性）不受年龄和皮肤条件的限制。其他检查还包括鼻分泌物涂片、鼻腔灌洗液IgE检测、鼻激发试验等。

如果皮肤点刺实验或血清特异性IgE实验中任何一项结果阳性，或高倍镜下嗜酸性粒细胞比例＞0.05，再结合患儿的临床表现和体征即可诊断过敏性鼻炎。

婴幼儿可依据过敏史及临床表现、体征等诊断，实验室检查不作为必要条件。但需要排除普通感冒、鼻腔狭窄、腺样体肥大等。

过敏性鼻炎流程图，图源：文献^[5]

如何治疗过敏性鼻炎？^[2-3]

1.目前首选抗组胺药物

推荐口服第二代抗组胺药物，常用的药物包括西替利嗪和氯雷他定，疗程不少于2周。5岁以下常使用糖浆制剂。季节性、间歇性及常年性发作的患儿可使用鼻用抗组胺药。

2.鼻用糖皮质激素药物

治疗中重度患儿的首选药物。中重度间歇性过敏患儿使用疗程不少于2周，中重度持续性过敏患儿联合使用抗组胺药物不少于4周。

3.抗白三烯药物

如孟鲁司特，常与鼻用糖皮质激素药物联合使用，尤其适用于合并呼吸道感染的患儿及3-7岁鼻塞症状严重的患儿。

4.肥大细胞膜稳定剂

作为二线药物使用，如色甘酸钠、曲尼司特。对缓解喷嚏、流涕、鼻痒具有一定疗效。

5.减充血剂

严重鼻塞可适当使用低浓度的鼻用减充血剂，但连续使用不超过一周。可以选用的有羟甲唑啉类、赛洛唑啉类等，禁止使用含萘甲唑啉的制剂，也不推荐使用伪麻黄碱常规治疗鼻塞。可以用生理盐水或1%~2%的高渗盐水或海盐水冲洗鼻腔辅助治疗，可有效改善症状，恢复鼻黏膜功能。有研究表明采用40℃的生理盐水冲洗是适当的温度^[5]。

其他治疗包括免疫治疗、手术治疗。传统的皮下免疫治疗存在潜在的风险，故而限制了它的使用。世界卫生组织（WHO）推荐舌下免疫疗法^[6]。手术一般针对药物治疗无效，鼻塞症状尤其严重或下鼻甲腺样增生、肥大者可以行低温等离子射频消融术以缓解鼻塞。

长期使用糖皮质激素会有副作用吗？^[6-7]

大多数临床医生都熟悉口服糖皮质激素的副作用，包括下丘脑垂体轴抑制、儿童正常生长抑制、青光眼、白内障等眼部疾病。这些系统性的副作用的风险导致了很多父母对局部使用糖皮质激素产生担忧。

一般来说，儿童对鼻内激素喷雾剂的耐受性较好。最常见的儿科不良反应包括鼻腔刺激、打喷嚏、鼻出血、鼻子灼烧感和干燥感。鼻出血通常是轻度和间歇性的，掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生。应用鼻内糖皮质激素对儿童而言是相对安全而有效的治疗措施。

如何预防过敏性鼻炎？^[4]

过敏性鼻炎具有反复发作的特点，因此在生活中应该避免减少接触过敏原，如尘螨、羽毛、花粉、宠物皮毛等。

尘螨是我国过敏性鼻炎最常见的吸入性过敏原，主要有屋尘螨和粉尘螨。屋尘螨滋生于卧室内的枕头、被褥、床垫、家具等中，因此要勤晒被褥、沙发，室内经常通风，使用杀螨剂，不使用地毯等。粉尘螨则存在于米、面等粮尘中，注意避开即可。

花粉过敏者在花粉含量高的日子最好呆在室内，避免在室外烘干衣物，睡前淋浴以减少夜间携带花粉。在出门时提前规划路线，避开花粉集中的区域，可适当提前用药。对宠物皮毛过敏者需要避开饲养宠物。

综上，过敏性鼻炎有逐渐增多的趋势，如果不及时治疗，会严重影响患儿的生活质量，在治疗中如何避免漏诊误诊而又要做到全面治疗仍然是一件充满挑战的事。

参考文献：

[1]Kong W J,Chen J J,Zheng Z Y,et al.Prevalence of al-lergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[J].Clin Exp Allergy,2009,39:869-874.

[2] 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南[J].中国实用儿科杂志,2019,34(3):169-175.DOI:10.19538/j.ek2019030601.
[3] 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识(2010年,重庆)[J].中华儿科杂志,2011,49(2):116-117.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.02.009.

[4] 中国过敏性鼻炎研究协作组.过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识2015[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,(8):379-404.DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.08.001[5]侯安存,杨爱君,董宝成.儿童过敏性鼻炎的诊治进展[J].临床和实验医学杂志,2019,18(6):670-673.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2019.06.034.
[6]徐佩茹,李敏.过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展[J].临床儿科杂志,2007,25(1):4-7.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2007.01.002.
[7] McDonnell J, Weller K, Pien LC. Safety of Intranasal Steroids: an Updated Perspective. Curr Allergy Asthma Rep. 2020;20(11):69. Published 2020 Sep 7. doi:10.1007/s11882-020-00960-2

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：东夏 新乡医学院三附院