餐后高血糖怎么破？6大金刚助一臂之力

2021-06-30葛金华来源：医学界内分泌频道

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2型糖尿病患者多表现为早相胰岛素分泌障碍，其后果为负荷后的显著高血糖，而中国人饮食结构的特点，主食大多以碳水化合物为主，因而我国糖尿病患者血糖的特点表现为餐后血糖升高的人群比例较高，研究显示，我国2型糖尿病人群餐后血糖控制状况并不理想，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L的达标率仅53.4%。

餐后血糖（PPG）升高是导致糖化血红蛋白（HbA_1c）升高的主要原因之一，且与大血管及微血管并发症发生风险增加相关，因此，控制PPG是促进HbA_1c控制达标以及防治糖尿病并发症的重要策略。因此我们在临床上必须高度重视PPG的控制。

各种降糖药物均能不同程度地降低空腹和PPG，但以降低PPG为主的六大金刚包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、短效胰岛素及其类似物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。我们需要根据患者的不同情况，有的放矢，正确选择降糖药以控制餐后高血糖。

一、α-糖苷酶抑制剂

作用机理：能延缓碳水化合物在小肠上段的吸收，降低餐后高血糖和减少血糖波动。以控制餐后血糖为专长，目前被推崇为“最适合中国人饮食的降糖药”，多项国内外糖尿病指南推荐的一线选择，很好地解决了中国糖尿病患者餐后血糖升高的难题。

代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

降糖幅度：α-糖苷酶抑制剂可降低HbA_1c 0.5%～1.1%，降低PPG 3.08～6.96mmol/L。

适应证：以碳水化合物为主食，餐后血糖升高为主的糖尿病患者。

优势：作用部位在肠道，几乎不被吸收入血，故对肝肾基本没有影响；单用不会引起低血糖；不增加体重。

不良反应：常见不良反应为胃肠道反应（腹胀、腹泻、恶心、肛门排气增多等），小剂量开始、逐渐加量可减少胃肠道不良反应。α-糖苷酶抑制剂单独使用一般不发生低血糖，总体耐受性良好。与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，如果出现低血糖，应采取口服或静脉注射葡萄糖纠正。进食淀粉类食物往往无效，因为该药可抑制肠道α-糖苷酶的活性，阻碍寡糖及多糖的消化吸收。

注意事项：要求与第一口饭一起嚼服，服用方法不当会影响疗效。有疝气、肠梗阻、胃肠功能紊乱、近期腹部手术史的糖尿病患者禁用。儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。

二、短效磺脲类促泌剂

作用机理：短效磺脲类促泌剂通过与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体结合，促进胰岛素分泌，通过增加体内胰岛素水平降低血糖。

代表药物：格列吡嗪、格列喹酮。

降糖幅度：可降低HbA_1c约1.0%，降低PPG 2.1～7.8mmol/L。

适应证：胰岛β细胞还有一定分泌功能的2型糖尿病患者（尤其是非肥胖患者）。轻度肾功能不全的患者宜选用格列喹酮。

优势：降糖效果显著。

不良反应：可导致低血糖，在老年及肝、肾功能不全的患者中更易发生；可增加体重。

注意事项：应在餐前半小时服用。对磺胺药过敏者、1型糖尿病患者、2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况、肝功能不全者、妊娠期妇女及哺乳期妇女禁用。

三、格列奈类

作用机理：类似磺脲类，但起效更快，改善胰岛素早相分泌更明显，主要降低餐后血糖。

代表药物：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

降糖幅度：降低HbA_1c  0.5%～1.0%，降低PPG 2.6～6.4mmol/L。

适应证：胰岛β细胞还有一定分泌功能的2型糖尿病患者，尤其适合于老年以及进餐不规律者。肾功能不全的患者可选择瑞格列奈。

优势：进餐前服用，不进餐不服药，适合进食不规律的人群。

低血糖发生率低，对体重影响小；瑞格列奈主要经胆道排泄，肾功能不全者仍可使用。

不良反应：常见不良反应为低血糖和体重增加，低血糖发生率较磺脲类药物低且程度较轻，但也需要定期监测血糖。

注意事项：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒患者禁用。不宜与磺脲类药物联用。

四、DPP-4抑制剂

作用机理：通过抑制DPP-4酶对GLP-1的降解，提高周围血GLP-1水平2～3倍，进而促进β细胞分泌胰岛素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，

代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

降糖幅度：可降低HbA_1c0.4%～0.9%，降低PPG 1.8～4.5mmol/L。

适应证：对有二甲双胍禁忌证的2型糖尿病患者及老年2型糖尿病患者，可单药起始。对二甲双胍不耐受的2型糖尿病患者，可换用DPP-4抑制剂。对于基线HbA_1c较高的2型糖尿病患者，DPP-4抑制剂可作为起始联合治疗的选择。对二甲双胍或其他降糖药治疗血糖不达标的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳者，可联合DPP-4抑制剂。

优势：只需每天1次用药（注：维格列汀除外），餐前、餐后均可，治疗依从性高。DPP-4抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性，即在低糖时并不刺激胰岛素分泌，所以不增加低血糖风险。DPP-4抑制剂服用方便，可于餐前、餐时或餐后服用；DPP-4抑制剂胃肠道反应轻微，具有良好的耐受性；对磺脲类药物失效的患者仍有显著的降糖作用。对体重没有明显的影响，也不增加骨折风险。

不良反应：DPP-4抑制剂的主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染。

DPP-4抑制剂与胰岛素及胰岛素促泌剂联合应用时应注意低血糖风险，可适当减少胰岛素及胰岛素促泌剂的剂量。

注意事项：1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用。如果在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症状，建议停用，并作相应处理。对心衰危险因素的患者，在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心力衰竭的症状和体征；如出现心力衰竭，应规范处理并停用这沙格列汀和阿格列汀。利格列汀在肝功能不全或肾功能不全时均无需调整给药剂量。沙格列汀在肝功能不全时无需剂量调整。重度肾功能不全及腹膜透析患者应慎用沙格列汀。肝功能异常患者不可使用维格列汀，使用过程中需定期检查肝功能。

五、短效或超短效（速效）胰岛素

作用机理：胰岛素是当今治疗糖尿病最重要的武器，直接补充糖尿病患者体内胰岛素的不足，发挥降糖作用。

代表药物：短效胰岛素包括普通正规胰岛素和人胰岛素，包括胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液；速效胰岛素为胰岛素类似物，包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素。另外预混胰岛素类似物是将快速起效的胰岛素类似物和中效胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛素反应，也可用于降低餐后血糖水平。患者出现严重的餐后高血糖，可以考虑使用速效成分和中效成分各占50%的中预混胰岛素类似物（门冬胰岛素精蛋白混合注射液50R、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50R）。

降糖幅度：降糖效力强，与剂量相关。

适应证：1型糖尿病，妊娠期糖尿病，饮食运动、口服降糖药控制不合标，或者合并急慢性并发症的2型糖尿病。

优势：由于大多数2型糖尿病患者的早相胰岛素分泌受损或缺失，而餐后血糖的控制有赖于早相胰岛素的分泌。因此，更好地模拟生理性早相胰岛素分泌的速效胰岛素对于餐后血糖控制有更好的疗效，能够使患者的餐后血糖尽快得到控制，使患者有更多获益。

不良反应：有低血糖风险，并增加体重。

注意事项：短效胰岛素一般在餐前30分钟皮下注射，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖，所以要把握好进餐时间。速效胰岛素餐前或餐后立刻给药均可，且作用持续时间短，注射后10分钟内需进食碳水化合物食物，如不进食或进食时间延后将导致低血糖发生。需要监测血糖。

六、GLP-1受体激动剂

作用机理：短效GLP-1受体激动剂可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、增加饱腹感和减少进食量而降低餐后血糖。代表药物：艾塞那肽。

降糖幅度：可降低HbA_1c 0.8%～1.5%，降低PPG 1.01～6.9mmol/L。

适应证：单用二甲双胍、磺脲类，以及二甲双胍合用磺脲类，血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者。

优势：降糖的同时，可减轻体重、降低甘油三酯和收缩压。

不良反应：胃肠道不适常见，尤其是初始治疗，可随着治疗时间（大约2周）延长逐渐减弱。单用不出现低血糖，与胰岛素促泌剂合用可增加低血糖发生风险。

注意事项：终末期肾病者、重度肝功能受损者、妊娠及哺乳妇女、儿童慎用。1型糖尿病者、糖尿病酮症酸中毒者，有甲状腺髓样癌既往史或家族史者、2型多发性内分泌肿瘤综合征者禁用。有延迟胃排空的作用，有胃肠功能异常者不宜选用。

小结

餐后高血糖的药物治疗是餐后血糖管理中的重中之重，可选择以上控制餐后血糖的药物，单药效果不好时，可以选择两种不同作用机制的药物联合用药，以更好地控制餐后血糖。需要强调的是，任何的药物都需要在医师指导下进行，同时，血糖控制都需要建立在良好的饮食治疗和运动治疗的基础上才能发挥最好的效果。

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