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第78条 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 “伤寒五六日，大下之后”，伤寒五六日，为什么要大下？根据《外台秘要》：“华佗曰：夫伤寒始得，一日在皮，至二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，入胃则可下也”。在汉唐以前，伤寒五六日就是可下之期，严格的说，在当时是符合诊疗规范的。如果按照伤寒论的诊疗规范，这是误诊误治了，可能是一个高热的太阳病患者，恶寒不明显，被医生当成阳明病用了承气汤。 “身热不去，心中结痛者”，“身热不去”，说明攻下之前就有身热，但是用了下法，仍然身热，从而推导出可能误治了。“心中结痛”，说实话，这里是个难点，结胸证也有短气躁烦，心中懊憹，心下痛，如果单从文字上分析，一个是心中结痛，一个是心下痛，完全不一样，但是在临床上，如何区分是栀子豉汤证的心中结痛还是大陷胸汤的心下痛，非常重要。结胸证的心下痛，是有形之水结，按之石硬，不发热。本条的心中结痛不完全是症状，还包含病机，结是无形之热结，心中痛是一种感觉，没有实质性的按压痛，也不硬满。由于邪热没有完全内陷，所以仍有表热，身热不去。 “未欲解也，栀子豉汤主之”，大下之后，如果身热去，心胸宽畅，就是欲解，现在身热不去，表证未解，所以是“未欲解也”。吴谦说：“心中结痛，过下里寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣”，所以得出结论，应该用栀子干姜汤。我认为是错的，热结心中才会烦，才会心中懊憹，如果用干姜，就犯了虚虚实实之戒。葛洪在《肘后方》中，用淡豆豉治伤寒，主能发汗，在本方中，栀子散内热，豆豉治外热，而心中结痛是无形之热结，用栀子豉汤，有火郁则发之之意。 第79条 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 课前思考： 1.心烦，卧起不安与心中懊憹反复颠倒一样吗？ 2.下后的腹满与66条汗后的腹胀满有何区别？ 3.栀子厚朴汤证是实证还是虚证？为什么不用豆豉？
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