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第175条 风湿相摶，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 本条是174条的延续，风湿病都是从皮毛腠理失治开始，所以用桂枝汤打底，去芍药加附子。由于种种原因，没有及时治疗，风寒湿从皮毛进入肌肉，去桂枝加白术。病情虽然发展了，但还在表，还算太阳。又没有及时治疗，发展到“骨节疼烦，掣痛”，就进入少阴了。 “风湿相摶，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，病因不变，仍是风湿相摶。只是“身体疼烦”变成了“骨节疼烦”，少阴主骨，厥阴主筋，所以“掣痛不得屈伸”，“掣痛”是牵扯痛，此为筋骨皆病。“近之则痛剧”，是形容疼痛剧烈，不能触碰，心理作用更多一些。 “汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，胡希恕胡老说“汗出短气”是“心下有停水，微者短气，短气都是胃有水”。这个观点可以商榷，《难经·八难》：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神”，肾为生气之原，少阴肾阳不固则“汗出”，少阴生气虚损则“短气”，如果说“短气”与水饮还有些关系的话，“汗出”则与水饮没什么关系。 “恶风不欲去衣”，不仅仅是表阳虚的问题，与11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”有相似之处，也是“真寒”。少阴肾阳不固，汗出恶风，虽不言恶寒却“不欲去衣”，可见是内里真寒而非外感风寒。也是因为“恶风不欲去衣”，方中不用有解表作用的生姜、大枣。 “小便不利，或身微肿者”，这两个症状都与水湿有关系，内有水湿，津液转输不利则小便不利，水湿停滞则身微肿。《千金方》中“或身微肿者”作“头面手足时时浮肿”，临床实践中确为常见，主要以白术治之。 “甘草附子汤主之”，风邪盛用桂枝附子汤，湿邪盛用去桂加白术汤，风湿之邪俱盛则去桂加白术汤再加桂四两。去掉生姜、大枣，减附子一枚，减白术二两，就成了“甘草附子汤”。那么问题来了，为什么风湿从皮毛腠理发展到肌肉，又从肌肉发展到骨节，反而药物减少，剂量减轻，这不是病重药轻吗？ 《神农本草经》：“甘草：味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年”，如果说附子祛寒，桂枝祛风，白术祛湿，那么，甘草在本方中就是“坚筋骨”，以治“骨节疼烦”。由于病邪深入骨节关窍，不能驱之太急，恐风去而湿留，所以取甘草为君，甘以缓之。桂枝甘草配伍，温心阳以治汗出短气，加附子以治“恶风不欲去衣”。本方附子由三枚减为二枚，白术由四两减为二两，皆是地二生火之数，桂枝四两以温上焦心阳，附子二枚以温下焦肾阳，甘草白术温补中焦土气，三阳复，三阴之邪自解。将息法中“初服得微汗则解；能食、汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始”，康平本为小字注解。“初服得微汗则解”是以“微汗”作为阳复的指征，微汗不是目的。如果为了出汗，就不会去生姜、大枣。“能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始”，能食是脾阳恢复，汗止是肾阳恢复，复烦是心阳欲复，诸药减量是为了复阳而不伤阴。 附谢映庐医案一则：“高汉章，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症？予曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰，夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗？又湿本内邪，须从里洽，而尊体里虚，岂敢利水乎？当遵仲景法处甘草附子汤，一剂如神，脲至三剂，诸款悉愈。可见古人之法，用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉”。 第176条 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 课前思考： 阳明病讲外证，如何能出现“表有热”？ 第176条 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。
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