|
腰部有5节椎间盘，即腰1~2、腰2~3、腰3~4、腰4~5、腰5~S1。椎间由纤维环、髓核、透明软骨终板和sharpey纤维组成。纤维由坚韧的纤维组织环绕而成，外层主要是I型胶原纤维，排列密集，部分胶原纤维插入椎体；内层主要是较低密度的Ⅱ型胶原纤维，与外层相比，缺乏明显的板状排列。 髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。透明软骨终板是椎体的上、下软骨面，构成椎体的上、下界，与相邻椎体分开。 Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层，主要由胶原纤维组成，无软骨基质。椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱并维持其排列，允许椎骨间的相互运动，同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。 椎间盘的解剖特点 腰椎间盘的矢状断面，中部膨出，前后两端较大，稍内有一缩窄，全体犹如横置的花瓶，两侧如瓶口、瓶底及其颈部。同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度，在左、右矢状面前、中、后三点处的厚度差异无显著性。 不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同，腰1~2较薄，腰4~5较厚，腰5~S1较腰4~5又略薄。 男性椎间盘面积大于女性，下腰椎椎间盘面积腰3~4稍大于腰4~5，而腰4~5又稍大予腰5~S1。 在腰骶椎间盘的后缘与硬膜囊的前面之间有丰富的硬膜外脂肪，这对解释CT图像有很大帮助，显影清晰的硬膜外静脉通常见于这些脂肪层内。
腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切迹较小，自腰1向下矢状径顺序下降，而椎下切迹较大，上下区别不大。椎弓板较厚，略向下后倾斜。椎孔呈三角形，较小。 腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内与上一节腰椎的下关节突相接，椎间关节的方向呈矢状位，但向下逐渐变成斜位。横突关节突间部称狭部。第3腰椎横突最长，附于其上的肌肉若强烈收缩，可产生撕托性骨折。腰椎的棘突呈板状，水平伸向后方。
椎间盘的血管和神经 成人椎间盘几乎无血管，仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入，多在椎间盘的前后缘。在胎儿和幼儿时期，每个椎间盘皆由三条动脉供血。 椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干，接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。 窦椎神经先贴行于椎间盘后面，发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，可各跨两个椎间盘，共分布至四个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，其感觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之，硬脊膜囊后部及黄韧带内最为稀少。该结构可解释侧隐窝狭窄、腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。
腰椎间盘穿刺入路解剖要点 1、腰4~5椎间盘的毗邻腰4~5椎间盘的左前面为腹主动脉，右前面为下腔静脉，左、右交感干分别位于椎间盘与腹主动脉、下腔静脉之间，两侧为腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔脏器，腰丛位于腰大肌深部、横突的前方，腰丛与横突间隔以少量的肌纤维。 2、腰5～骶1椎间盘的毗邻腰5～骶1，椎间盘前厚后薄，前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌、腰5神经根、髂总静脉。腰5神经根自腰5～骶1椎间孔穿出后走行于第5腰椎横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道内。腰5根动脉大都是髂腰动脉的分支，少数直接由髂总或髂外动脉发出，进入椎间孔，根静脉汇入髂腰静脉或髂总静脉。在此拱形隧道内，神经根居于内侧，血管在外侧。
侧隐窝 侧隐窝，即脊神经管，为椎管的外侧部，其前部为椎体后外侧缘，后壁为上关节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。在腰段，腰椎管的两侧部分对椎间盘者称盘黄间隙，平对椎体者称侧隐窝。侧隐窝向下续于椎间孔，腰部较狭窄。 第5腰椎椎管呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝的前后径通常为3~5mm；若小于3mm，则可认为侧隐窝狭窄；若大于5mm，则肯定不狭窄。 只有在腰4~5和腰5~骶1盘黄间隙才能同时压追下位神经根硬膜囊外段。由于同序数的神经根并未进入盘黄间隙即转向外出椎间孔，故不受影响，椎间盘突出压迫神经根以腰4~5和腰5~骶1，盘黄间隙处为常见，其压迫方向有从神经根内、外侧或前方向后顶三种，但以后者多见。
椎间孔上下界为椎弓根，底部从上到下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后面是关节突关节，间盘孔的大小与椎间隙的高度有关。椎间孔内有神经根、动脉和静脉等通过。 椎间孔内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下两管：上管有神经根、腰骶动脉的椎管内支及椎间静脉上支通过；下管有椎间静脉下支通道。 椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口分为上、下两孔。在高位腰椎外口，纤维隔较高且较薄；在下位腰椎，位置低且坚厚，呈膜片状，将外口中部大部分封闭。纤维隔，其作用是分隔脊神经与血管，对椎间较薄的椎间静脉起保护作用，又不至于压迫神经根。如果有外侧型椎间盘突出、骨质增生或转移性肿瘤时，可因纤维隔的存在而加重对神经根的压迫。
神经根发出后斜向前外，从腰1~骶1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊的夹角出40°降至22°。腰3~4神经根均位于同序数的椎弓根内面下行。腰5、骶1神经根经侧隐窝下行，仅少数离开硬膜囊后先经L4~5盘黄间隙而后进入椎间孔。 在椎间孔内，横突上韧带起自椎弓根与横突夹角处，止于同位椎体外下缘或椎间盘侧壁，有动、静脉分支和交感神经从韧带内上方的间隙内通过；椎孔下韧带横跨与椎上切迹，起于上关节突前缘骨面，水平向前走行，止于椎体或椎间盘的后外侧，有一静脉分支由其下方穿出椎间孔，神经走行与横突上韧带与横突下韧带之间；体横韧带位于椎间孔外侧，起自横突向前内侧斜行，止于椎体或椎间盘侧壁，体横韧带覆盖在椎间孔和神经根外，神经根从体横韧带的下方穿出椎间孔；在体横韧带外面，椎体外静脉丛和节段动脉分别发出2~5个分支相互交织，这些血管从韧带分隔出的小孔隙中穿过椎间孔或伴随神经根走行。
椎间孔韧带的走向多为水平或斜行，对椎间孔横经的影响较小。椎间孔韧带将动、静脉分支与神经报分隔开来，当椎间孔大小随脊柱运动发生时，起止点位于不同椎体上的韧带的张力会随之改变，而神经根不会单纯因椎间孔运动性狭窄而受到这些韧带的卡压。同时起止点位于同一腰椎的韧带，其张力不会随椎间孔运动而改变，但韧带位置会随上、下椎体间的相对运动而变化，引起神经根穿出孔径的改变。 椎间孔韧带对神经根的活动有一定的限制作用，但正常情况下，神经根直径明显小于神经根孔径，神经根受到压迫的可能性很小；椎间孔处的血管和小神经支受到韧带的保护，不会因椎间孔和神经根之间的相互运动受到影响。 腰椎退行性变后，椎间盘、关节突关节和黄韧带等形态结构改变会导致椎间孔韧带形态和位置的变化，这些变化会增加血管和神经根受压的危险性。 另外，椎间孔韧带本身的炎症肿胀、瘢痕形成和增生钙化也可引起椎间孔变形和狭窄。临床上，中年以上的腰腿痛患者，若直腿抬高试验阳性，CT、MRI显示椎间盘无明显突出或髓核摘除术后效果欠佳的病例，应考虑椎间孔韧带的病理作用。 引起椎间管狭窄的原因可以是发育性的，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄，但最常见的是椎间盘的病变。椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因磨擦进而骨质增生肥大，顶压其后面的神经根。这种情况主要发生在骶1的上关节突，导致腰5～骶1椎间管狭窄；另一种情况是，髓核退变引起的椎间隙狭窄，松弛的纤维向后方突出，将同序数的神经卡压于纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内(椎弓根下沟)，使神经根扭曲受压，此情况多见于椎间盘退变两侧不对称塌陷时。椎间盘退变塌陷还导致横韧带松弛、增生、肥厚，成为神经根受压的重要因素。 |
|
|
