【原】高颈段脊髓肿瘤的诊断和显微手术治疗

高颈段脊髓肿瘤是指发生在颈髓1~4节段的肿瘤，其发病率较低。由于其毗邻延髓，具有特殊解剖生理特点，易并发四肢瘫痪和呼吸功能障碍，在诊断和治疗上存在较大的困难。

由于脊髓髓内肿瘤的手术死亡率、致残率高，而且大多神经外科医生顾虑髓内肿瘤切除会加重脊髓损伤，引起术后瘫痪、呼吸功能障碍、大小便障碍等并发症， 一般多倾向于保守治疗，常采取椎板减压、活检、肿瘤部分切除术，再给予放射治疗。

随着CT、MRI的问世，显微外科技术的不断进步，手术器械的更新，以及电生理监测技术的术中应用，脊髓髓内肿瘤的手术有了长足的发展,，手术成为目前治疗大多髓内肿瘤的唯一有效方法。

高颈段脊髓肿瘤的诊断

高颈段脊髓肿瘤症状主要包括神经根痛、肌力下降、肌肉萎缩、感觉异常和大小便障碍等。与肿瘤的部位、性质、生长方式和生长速度等有关。

颈部疼痛为高颈段肿瘤最常见的早期症状，并认为颈部运动所导致的对神经的牵拉和刺激是疼痛的主要原因。由于该部位肿瘤早期缺乏典型临床表现，且症状多变，亦可自行缓解，容易导致误诊和漏诊。其原因可能是颈椎椎管内代偿容积较大，高颈段脊髓无膨大，占据椎管体积相对较小，早期无明显脊髓压迫症状。除此之外，临床医生对高颈段脊髓肿瘤的认识不足以及未选用合适的影像学检查也是误诊和漏诊原因之一。MRI被认为是高颈段脊髓肿瘤的首选诊断方法。MRI诊断高颈段脊髓肿瘤的的敏感度为100%。

高颈段脊髓肿瘤中硬膜下脊髓外肿瘤最常见，主要是神经鞘瘤和脊膜瘤；髓内肿瘤主要为星形细胞瘤和室管膜瘤；硬膜外肿瘤多为恶性肿瘤，如肉瘤和转移瘤；跨硬膜内外常见于哑铃形神经鞘瘤。

高颈段脊髓肿瘤的显微手术

既往由于脊髓肿瘤的手术死亡率、致残率高，而且大多神经外科医生顾虑脊髓肿瘤切除会加重脊髓损伤，引起术后瘫痪、呼吸功能障碍和大小便障碍等并发症，一般多倾向于保守治疗，常采取椎板减压、活检或肿瘤部分切除术，再给予放射治疗。

随着显微技术的不断发展和术中电生理监测技术的应用，越来越多的学者对于高颈段脊髓肿瘤的手术治疗持积极的态度。一旦确诊椎管内肿瘤，如无明显手术禁忌症，应尽早手术治疗，并且显微手术切除肿瘤逐步成为一种趋势。

我们认为有以下几个原因：(1) 由于高位颈椎管容积较大, 相较其他部位的脊髓肿瘤能得到更好的暴露，同时显微镜的使用使得手术视野更加清晰。(2) 颈髓的血液供应较其他部位的脊髓更为丰富，能更好的耐受术中对脊髓的刺激。(3) 利用显微外科技术能将对脊髓的损伤和刺激减少到最低的程度。手术方式应根据肿瘤所在椎管的部位和肿瘤大小进行相应的选择，但无论采用何种术式，均须以不加重脊髓损伤而尽可能彻底切除肿瘤为原则。我们术前一般对影像学资料进行仔细研究，了解肿瘤的大小和位置，初步确定手术方式，必要时根据术中情况进行变更。(5) 对于位于一侧的髓内肿瘤或肿瘤的跨度在两个椎体水平之内者，尽可能地选择损伤小的半椎板切除术。

显微外科技术的应用增加了手术切除高颈段脊髓肿瘤的安全性。显微镜下手术切除时，一般在肿瘤最表浅的位置切开，避免过度牵拉、压迫脊髓；在处理肿瘤的血管时，尽可能地保留供应脊髓的小分支血管，减轻手术对脊髓局部血液循环的破坏。

我们体会是：(1) 不管髓内还是髓外肿瘤，分离、切除肿瘤的每一步均应在直视下耐心操作；脊髓出血少用电灼，可用含过氧化氢棉片和明胶海绵轻压止血；操作须轻柔准确，脊髓及脊神经需用棉片保护，特别要注意谨防吸引器吸伤，术中须保持术野清晰。(2) 术中最好保持患者的自主呼吸，这样更易于观察了解手术对脊髓功能的影响，如果术中出现呼吸减慢等情况可以使用同步呼吸机辅助呼吸。(3) 髓内肿瘤且边界清楚者可以在显微镜下全切除，严格沿后正中沟较膨隆无血管区钝性分离, 分离时应该平行于传导束方向。(4) 脊髓切口不必缝合, 硬膜常规缝合，也可用生物硬膜补片或自体筋膜修补缝合，对预防术后脊髓背侧栓系有一定作用。(5) 对于哑铃型肿瘤，先切除椎管外肿瘤并充分止血后再切除椎管内部分，可以避免椎管外的血液进入蛛网膜下腔，同时也能防止过早切开蛛网膜造成脑脊液流失过多。(6) 髓外的肿瘤一般有包膜，较大的肿瘤应在包膜内切除，以减少对脊髓的牵拉和电凝的热效应。(7) 如果伴有脊髓空洞，可以从空洞的部位切开脊髓，要仔细辨认神经和血管走形。(8) 对于较大的肿瘤可以分块切除，包绕椎动脉的肿瘤也不一定强求全切除，以免损伤椎动脉而致严重后果。(9) 硬脊膜应严密缝合, 以免发生脑脊液漏。

术后脊柱稳定性

高颈段脊髓肿瘤切除术后脊柱后凸畸形的发生主要与以下因素有关：肿瘤的节段和位置、年轻患者、椎板切除的范围、小关节是否保留、术前脊柱生理前曲的丢失以及术后的放疗。对于椎管内肿瘤，后方入路行椎板切除是必要条件。全椎板切除术虽然能够为髓内肿瘤提供更好的视野，但是对脊柱的稳定性破坏比较大，容易导致术后硬膜粘连和脊柱后凸畸形等并发症，而半椎板切除术最大限度地保持了椎体后部的完整性，术后对脊柱稳定性影响比较小。

目前重建脊柱稳定性的方法较多，主要包括椎板大块切除后原位回植重建、椎板切除后行侧块钢板固定及植骨融合、钛网椎管成形和植骨融合等。我们认为脊髓肿瘤切除术后，对于颈椎稳定性影响较大的患者，应根据具体情况选择不同的方法重建。

术后并发症的防治

由于脊髓水肿充血，术后容易出现呼吸功能障碍、高热和肢体瘫痪等， 因此术中和术后应给予激素和脱水剂等药物。术后要密切关注患者呼吸功能的情况，呼吸情况不稳定时，延迟气管插管拔除的时间，呼吸困难者要及早应用呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开术，以防止和纠正低氧血症。对于高颈髓肿瘤的患者，大多数病人术前都有明显的神经功能受损，加上手术的副作用和术后长期卧床的原因，术后容易发生肺部及泌尿系感染，因此早期的功能锻炼是非常必要的。通常术后每4~6 h夹闭导尿管一次，促进患者膀胱功能的早期恢复。留置引流管不宜超过48 h。如果患者存在脑脊液漏的情况，拔除引流管后严密缝合引流管切口，加压包扎；并行腰椎穿刺或腰大池置管持续引流脑脊液，定期复查脑脊液，如合并感染可鞘内给药。另外，对于高龄患者，要特别注意水电解质、酸碱平衡、心肺功能及基础疾病的治疗。

参考文献

宋明发, 周赤忠, 杨生雄.椎管肿瘤的诊断与预后[J].中国临床神经外科杂, 2003, 8 (1) :66-67.

王振宇.脊髓髓内肿瘤的诊断与显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究志, 2004, 3 (2) :97-100.

Goel A.Minimal invasion--is it the future[J]?World Neu-rosurg, 2010, 74 (1) :115.

王锐, 田增民.上颈段及颅颈交界区脊髓肿瘤的显微手术治疗[J].中华外科杂志, 2007, 45 (4) :285-286.

宋洁富, 荆志振, 胡伟.颈椎硬膜内髓外肿瘤手术治疗方式选择[J].中华骨科杂志, 2010, 30 (8) :754-757.

李进, 鞠延, 杨开勇, 等.半椎板切除显微手术治疗椎管内肿瘤[J].中华神经外科杂志, 2007, 23A (5) :329-331.

谢京城, 王振宇, 马长城, 等.颈椎椎管内肿瘤术后稳定性研究[J].中华神经外科杂志, 2008, 23 (2) :116-119.

王辉, 石德金, 李文胜, 等.颈段椎管内肿瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志, 2008, 31 (6) :417-419.