【原】后循环卒中的临床特点及诊断治疗

后循环又称椎-基底动脉系统，由椎动脉 、基底动脉 、大脑后动脉及其各级分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。

后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支。闭塞部位不同，引起的临床表现不同。

头颅 CT 是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。

原因

后循环缺血性卒中最常见的原因是椎 - 基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。

与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。

临床表现

1. 由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳、共济失调和视野缺损等症状；

2. 对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍、交叉性运动障碍、动眼神经麻痹、象限盲；

3. 临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中难以鉴别；

4. 短暂性脑缺血发作常伴构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估；

5. 短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型短暂性脑缺血发作的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。

诊断

1. 后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。

2. 首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。

3. 后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。

4. 当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅 CT 或 MRI 影像学检查以排除脑出血，如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行 CTA 以明确基底动脉是否闭塞；

5. 除后颅窝外，CT 或 CTA 的敏感性明显高于 MRI；动态观察颅内血管并识别闭塞血管方面，CTA 与 MRA 比 DSA 敏感性更高；

6. 怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择；后循环缺血性卒中早期，MRI 的敏感性较低，即假阴性率较高；

7.  最新国际指南推荐使用 MRI 检测短暂性脑缺血发作，包括后循环短暂性脑缺血发作。在卒中发生后几天内，尤其是较轻微的卒中或短暂性脑缺血发作，头颅 MRI 成像具有最重要的诊断价值。

治疗与预防

溶栓治疗

符合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者，在起病 4.5 小时内，可静脉注射组织型纤溶酶原激活物 (tPA)；

与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等；

静脉溶栓禁忌证第一条则为颅内出血，包括一切已知或很可能会在静脉溶栓后发生出血的情况。

急性血管内治疗

急性血管内治疗（动脉内的凝块移除或溶解）已经应用于急性基底动脉闭塞的患者；然而，并无证据表明动脉内治疗具有很好的疗效；

基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要宽，可以考虑把静脉内或血管内治疗时间窗上调至 24 小时。有人推测，后循环梗塞半暗带脑组织比前循环梗塞半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以治疗时间窗相对要宽；

外科手术治疗

对于大范围的小脑梗死、伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时，神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段；快速后颅窝解压，移除部分坏死组织很可能是救命性治疗手段，然而这一推论缺乏随机对照试验的证明。

小脑梗死的治疗

小脑梗死是一种严重的急症，发生昏迷的小脑梗死患者，内科死亡率达85%，脑干受累提示预后不良。对于小脑梗死患者，由于后颅窝空间有限，需要慎用血管扩张药物，防止水肿的加重，避免小脑扁桃体疝的发生。目前大面积小脑梗死的治疗仍然以手术治疗为主。

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！