指引声明2525. 对于有提示尿路感染的体征和症状的NLUTD患者，临床医生应进行尿液分析和尿培养。（适度建议;证据级别：C级） 讨论 证据基础由五项观察性研究（Linsenmeyer 2003，Massa 2009，Ronco 2011，Togan 2014，Clark 2018）组成，报告了为本声明提供信息的结果。在结果中，研究具有非常严重的偏倚风险，加上证据在不一致领域被降级，因为报告基于症状预测UTI准确性的研究。 NLUTD 患者的 UTI 诊断可能具有挑战性，尤其是感觉改变的患者。在身体健全的患者中可见的 UTI 的典型症状，例如排尿困难、尿急和尿频，可见于下尿感觉完整的 NLUTD 患者。然而，由于下尿路感觉的变化和膀胱管理模式的改变，这些症状通常不适用于许多NLUTD患者。此外，提示 UTI 的体征和症状可能受到导致 NLUTD 的特定神经系统疾病、神经系统疾病的严重程度、膀胱感觉改变的程度和膀胱管理类型（意志性排尿与 IC 与留置导管）的影响。 例如，国际 SCI UTI 基本数据集定义 UTI 的潜在体征和症状包括发热、尿失禁、留置导管周围漏尿、痉挛增加、不适、嗜睡、混浊和/或恶臭尿液、背部和/或膀胱疼痛、排尿困难和自主神经反射障碍。99或者，MS 患者可能有 MS 复发的迹象，100除了上面提到的一些体征和症状外，还取决于它们的膀胱感觉程度和膀胱管理类型。 由于这些变量很多，因此没有足够特异性和敏感性的体征和症状足以预测所有NLUTD患者中UTI的存在。由于这些挑战，小组建议，有提示UTI的体征和症状的患者应进行UA和尿培养，以便在治疗NLUTD患者UTI时实现最佳诊断并使用培养特异性抗生素。 林森迈尔和奥克利101根据 147 例连续 SCI 患者（101 例男性;T6 或更高时 106 例）的前瞻性病例系列患者的症状评估了预测 UTI 的准确性。在泌尿科门诊就诊的患者在 9 个月内主诉 UTI。UTI被定义为新出现的临床体征和症状（例如，恶臭尿液，混浊的尿液，尿液中的沉淀物，排尿频率增加，尿量减少，发热，发冷，恶心，不适，下肢痉挛，下腹部不适，膀胱痉挛，灼烧感，尿漏或尿失禁，血尿，耻骨上导管部位或尿道口排出物， 或 T6 或 T6 以上损伤患者的 AD 体征和症状），显著的细菌集落计数（定义为 >104CFU/mL）和脓尿（定义为 >10 WBC/hpf）。使用这些定义，61%（n = 90）的患者能够根据症状预测UTI的存在，39%（n = 57）的患者无法根据症状预测UTI的存在。此外，作者发现，膀胱管理的类型对SCI患者是否能够仅根据症状预测UTI的存在没有影响。 马萨等人。102评估体征和症状的准确性和预测值，以识别51名SCI患者（34名男性，26名T6或更高）的UTI。该研究是一项更大规模试验的一部分，该试验评估亲水性导管在慢性SCI（损伤至少六个月）和复发性UTI患者中的有效性。在三个月的时间内，参与者完成了每月的UTI体征和症状问卷（即尿液中的白细胞，肾脏或膀胱的不适或疼痛，尿失禁，导管插入频率增加，发烧，痉挛增加，AD，尿液浑浊，尿液中难闻，感觉恶心，感到疲倦，不安感）并提供尿液样本。参与者还有五个选项来回答这个问题："你有多大确定你有UTI？被归类为阳性反应的三种可能反应是"肯定有UTI"，"确实有UTI"和"不确定"。被归类为阴性反应的两种可能的反应是"绝对没有UTI"和"没有UTI"。 作者发现，患者在预测何时没有UTI时比在UTI时预测要好得多。"绝对没有UTI"和"没有UTI"的阴性预测值为82.8%，而"肯定有UTI"，"确实有UTI"和"不确定"的阳性预测值为32.6%。作者还评估了个体体征和症状，以确定其预测值。尿白细胞的存在敏感性最高（82.8%）和阴性预测值（93.8%）。浑浊尿液的阳性预测值（61.3%）和敏感性（65.5%）位居第二。有趣的是，发烧和AD症状的特异性最高，为99%，但敏感性非常低（发烧：6.9%;AD：0%），由于假阴性率高。102阿拉维尼亚等。103发现恶臭尿液对 SCI 患者的敏感性最高，新发尿失禁对 UTI 诊断的特异性最高。混浊尿液的阳性预测值最高（71%），与恶臭尿液联合使用时增加到78%。然而，目前尚不清楚这些结果（在亚急性住院SCI患者中发现）如何转化为所有NLUTD患者。 Ronco et al.104在前瞻性病例系列研究中回顾了男性 SCI 患者 UTI 的体征和症状。患者分为两组：有症状的UTI（381例;209例患者）和无症状的UTI（277例;205例患者）。有症状的UTI被定义为细菌计数为>102CFU/ mL和至少以下一种体征或症状：发烧，浑浊和/或恶臭的尿液，UI发作或膀胱行为改变，疲劳或不安感，痉挛增加，自主神经反射亢进。无症状的UTI具有相同的培养标准，但没有上述任何体征和症状。没有诊断UTI的临床体征或症状。与UTI相关的最常见的临床体征是混浊和/或恶臭尿液（51.4%），新发UI（51.2%），疲劳（41.7%）和发烧（30.7%）。作者发现，在比较有症状和无症状的 UTI 时，混浊和/或恶臭尿液、新发尿失禁、发热伴 CFU 升高或尿 WBC 水平之间没有关联。他们的结论是，这些体征和症状，单独来看，并不是诊断UTI的最佳选择。他们还发现，发烧与更相关的泌尿结果无关，并推测这可能与导致发烧的其他各种感染原因有关。 该数据说明了在NLUTD人群中单独诊断UTI症状的挑战，特别是在那些感觉改变和减少的患者中。如果没有标准的正常 UTI 症状，临床医生通常依赖于非特异性症状，例如痉挛增加、腹部不适、不适和 AD 症状增加。所有这些症状都可以继发于UTI;然而，这些症状也可能是由各种与UTI无关的其他疾病引起的。例如，AD症状的增加是T6或更高SCI患者可能患有UTI的常见征兆。然而，AD症状也可能继发于膀胱扩张、膀胱或肾结石、便秘、痔疮和压疮。因此，获得UA和尿培养以最佳方式获得该患者群体的UTI诊断非常重要。 然而，对于如何解释通过各种方法管理膀胱的NLUTD患者的培养结果，也可能不清楚。国家残疾和康复研究所在1994年提出的建议共识声明将UTI定义为>102CFU/mL 适用于使用 CIC 管理膀胱的患者，>104CFU/mL（如果使用避孕套导管）。105IDSA于2010年发布了导管相关性UTI（CAUTI）诊断的临床指南。106虽然这不针对NLUTD患者，但这些建议可以应用于该患者群体。IDSA确定了诊断CAUTI的三个标准：与UTI相符的体征和症状，没有其他可识别的感染源，细菌计数>103CFU/mL.此外，IDSA不主张使用脓尿来确定是否应使用抗生素;然而，他们确实指出，如果脓尿不存在除UTI以外的其他症状原因，则应寻找。 最后，获得尿培养的另一个论点是使用培养特异性抗生素治疗UTI的能力以及抗生素管理的重要性。这尤其适用于可能携带耐药微生物的更大风险的NLUTD患者。在康复中心对 93 名 SCI 患者的尿液标本进行的综述发现，在无症状菌尿患者中，48% 的细菌菌株具有多药耐药性，在有症状的 UTI 患者中，66.6% 的菌株具有多药耐药性。107另一项针对52名继发于SCI的NLUTD患者的研究在康复病房接受了每周一次的尿培养。使用留置导管和CIC管理膀胱的患者结果变化的平均发生率为60%和36%。变化包括阳性到消极的文化，消极到积极的文化，以及积极文化中生物体的变化。108 克拉克和韦尔克109回顾了两年内在三级护理泌尿科诊所对 146 名 NLUTD 患者进行的尿培养结果。在至少两种阳性培养物的81例个体中，有55.8%的一致性（即培养物之间的相似生物体），在尿培养之间的每30天期间显着减少（p= 0.02）。有趣的是，抗生素敏感性一致性高于特定细菌生物体（环丙沙星：77.3%;呋喃妥因：78.5%，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑：75%），并且不受培养间隔时间增加的影响。这说明了，如果在有 UTI 体征和症状的 NLUTD 患者获得 UA 且培养尚未结果后开始经验性抗生素治疗，则检查先前培养结果的重要性。 指引声明2626. 对于患有发热性尿路感染的NLUTD患者，如果出现以下情况，临床医生应进行上尿路影像学检查：
（临床原理） 讨论 当NLUTD患者出现发热性UTI时，临床医生需要保持高度关注。NLUTD 患者可能具有下尿路的结构或功能异常，导致基线时出现"复杂"UTI。此外，正常感觉的潜在改变可能会影响体征和症状，例如胁腹或腹痛，这通常会告知护理人员潜在的更危险的状况。虽然不是特异性的，但发热仍然是一个不应忽视的警告信号，如果对适当的治疗没有反应，可能是肾盂积水、肾盂盂或肾脓肿和/或尿路结石等问题的征兆。59, 110 NLUTD患者应进行UA和培养（见表26），并应适当施用培养特异性抗生素。如果高度怀疑 UTI，则应开始经验性抗生素治疗，并根据需要根据培养结果更换抗生素。如果可能，临床医生可以根据近期的既往培养选择抗生素。109对于发热性 UTI 且对适当抗生素治疗无反应的发热性 UTI 患者，应接受上尿路评估（例如，US、CT），以评估结石和肾盂积水等诊断。 中度风险NLUTD患者每1-2年进行一次上尿路成像，高危NLUTD患者每年进行上尿路成像（见图1;发言10和11）。这些患者仍然需要进行适当的影像学评估，即使他们对抗生素有适当的反应。因此，患者必须继续进行风险分层（见表3），并根据其风险水平进行适当评估。  南瓜灯在闪，鬼面具已戴，魔法帚儿舞起来。热热闹闹走街巷，观众如潮人如海。别忘家中备糖果，不然可别怪我来作怪。 指引声明2727. 对于疑似尿路感染且留置导管的NLUTD患者，临床医生应在更换导管后和堵塞导管时允许尿液积聚后获取尿培养标本。尿液不应从延长管或收集袋中获取。（临床原理） 讨论 2009年，IDSA发布了成人CAUTI诊断、预防和治疗指南。106虽然它没有集中在NLUTD患者身上，但许多建议都可以应用。IDSA 建议对短期留置导管插入术和疑似 UTI 的患者通过导管端口无菌获取尿液标本。IDSA 文件中未对短期进行定义，但不适用于使用留置尿道或耻骨弓上导管管理膀胱的 NLUTD 患者。由于与生物膜相关的问题可能会影响尿液的充分评估，IDSA的建议是从新鲜放置的导管中获取尿液进行培养。此外，特别说明不应从引流袋中获取尿液。 支持这一说法的研究是年龄较大的，主要评估老年患者，他们出于各种原因用慢性留置导管管理膀胱;这些不是专门评估NLUTD患者该主题的研究。Bergqvist等人评估了总共50个配对的尿液标本（一个来自导管末端，一个通过耻骨上抽吸），这些标本来自43名等待前列腺手术或不适合/不愿意接受前列腺手术以进行尿潴留的男性。111使用导管的时间长度为：13名男性（26%）：导管十天或更短;13名男性（26%）：导管11-30天;24名男性（48%）：导管>30天。其中14个标本为阴性，两种技术之间存在相关性。然而，当发现细菌尿时，36个标本中有12个缺乏一致性。令人担忧的是，通过长期放置的导管获得的标本不是最佳的，作者建议在慢性留置导管患者中获取尿液时进行耻骨弓上膀胱抽吸。虽然耻骨弓上穿刺不是小组的建议，但这确实说明了从新放置的导管比未更换的导管获取尿液进行培养的潜在益处。 另外两项研究的重点是放置新导管以获得慢性留置导管患者尿液的概念，这反映了当今的做法。格拉恩等人。112评估了20名长期导管治疗>6个月的老年疗养院居民（n=2名男性，n=18名女性）。通过针吸从导管远端获得导管标本，该标本至少30天未更换;从新放置的导管末端获得膀胱标本，该导管夹紧30分钟。在20名患者中的17名中，41种分离的细菌菌株中有22种存在差异。膀胱尿液更可能产生 CFU/ml 为 <10 的尿液样本5.CFU/mL 计数为 <105在45种导管菌株中有7种被注意到，而来自膀胱的45种菌株中有16种（p<0.05）。有17例导管的CFU计数超过膀胱中相同菌株的数量至少十倍。使用>10 的 CFU/mL5为了识别明显的菌尿，作者指出，虽然导管标本的敏感性为90%，但特异性仅为43%。 Tenney等人评估了62名长期留置导管（> 12名用导管管理膀胱1-3个月;26名4-12个月;24名>一年）的女性（60岁）的尿液标本。113成对的标本与先前的研究类似：一个通过针吸从未更换的导管远端抽吸，一个从新放置的导管的末端获得。作者发现，从较旧导管获得的尿液中的细菌种类明显更多（246 vs 157;p<0.001），以及来自旧导管的细菌平均浓度高出十倍（p<0.001）。留置导管膀胱管理的持续时间不影响结果;然而，单个导管放置时间较长（>3周）的患者更可能具有>105"（第<0.05页）。 指引声明2828. 对于复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生应通过影像学检查和膀胱镜检查来评估上尿路和下尿路。（临床原理） 讨论 与血尿的评估类似，评估上尿路和下尿路复发性 UTI 的来源被认为是良好的临床实践。需要影像学检查上尿路。在这种情况下，通过输尿管镜检查直接可视化的风险远远超过益处，因此不推荐使用。初始评估中不需要造影剂检查。由于通过膀胱镜检查进行下尿路评估的风险较低，因此它是评估复发性UTI的必要部分。女性复发性无并发症尿路感染的 AUA 指南75将复发性 UTI 定义为 6 个月内两次急性细菌性膀胱炎发作或一年内三次发作。然而，在NLUTD患者群体中，对复发性UTI没有明确的定义。该小组选择不对NLUTD患者的复发性UTI进行定义，并将其留给临床医生自行决定。指引声明2929. 对于复发性尿路感染且上下尿路评估不显著的NLUTD患者，临床医生可进行尿动力学评估。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 本声明由报告UTI发生率的研究（Skelton 2018，Tornic 2020，Weglinksi 2016，Manack 2011，Game 2008，Wefer 2010）和泌尿动力学研究的异常发现（Abello 2020，Bywater 2018，Chou 2006，Nosseir 2007，Wang 2016，Dromerick 2003）的异常发现提供信息。对于每个结局，研究都存在非常严重的偏倚风险，证据因间接性而进一步降级。 NLUTD 患者的复发性 UTI 风险增加，估计每位患者每年感染 2.5 次。114Manack等人回顾了48，327名>1神经源性膀胱特异性诊断患者的数据，发现在一年的时间内，38.6%的患者患有UTI（36.4%低;2.2%高）。115关于为什么NLUTD患者患UTI的风险更大，有多种理论，包括膀胱管理/导管插入术的方法，保护性菌群的改变，糖胺聚糖层缺陷，免疫反应受损，细胞凋亡缺陷，膀胱缺血，PVR，VUR升高和水动力学紊乱。116, 117其中一些潜在原因与下尿路功能异常有关，这种异常可见于NLUTD患者，并由UDS诊断。因此，对于对上尿路和下尿路评价不显著的复发性 UTI 的 NLUTD 患者，考虑 UDS 评估是合适的。 Lapides在1979年假设，流向膀胱的血流量减少是UTI的危险因素。118NLUTD 患者的膀胱灌注不足可能继发于顺应性差、DO 和/或排尿压力过高。支持这一理论的间接证据，以及获得 UDS 治疗复发性 UTI 患者的潜在益处，来自两项研究，这些研究显示成功注射肉毒杆菌毒素 A 后 UTI 减少。除了改善膀胱容量和尿失禁外，Game ́等人1199显示，在30例NLUTD和Wefer等人的患者中，在注射肉毒杆菌毒素A后6个月内，有症状的UTI从1.75降低到0.2。120在 213 例 NLUTD 患者中，注射肉毒杆菌毒素A 后，UTI 患病率从 68% 降至 28%。在NLUTD患者中，骶骨失真和膀胱增大后，UTI发病率也出现了类似的改善，也显示出膀胱容量和压力的改善。UDS 还有助于识别和评估 PVR 和 VUR 升高，这些 PVR 和 VUR 常见于 NLUTD 患者。有证据表明，PVR 和 VUR 的增加都会增加 NLUTD 患者发生 UTI 的风险。121-125流体动力学的改变是指DSD患者所看到的情况。从理论上讲，这将导致湍流和尿滞，可能导致细菌集落计数增加，并且由于 PVR 和 VUR 升高，其次会增加 UTI 风险。117最后，临床医生可以考虑对归因于复发性 UTI 的 NLUTD 和 LUTS 患者进行 UDS 评估，即使评估与真实感染不一致。此类患者的 LUTS 可能是潜在 NLUTD 的体征，进一步评估 UDS 将有益于此。 指引声明3030. 对于使用留置导管管理膀胱的NLUTD患者，临床医生不应使用每日抗生素预防来预防尿路感染。（强烈建议;证据水平：B级） 讨论 该声明由一项系统综述（Morton 2002）提供，该综述涉及使用多种膀胱管理的十五项研究，并受到严重偏倚风险的限制。 虽然抗生素可减少或延缓慢性导管插入术患者中菌尿和 UTI 的发作，但许多专家和指南小组不鼓励预防性使用抗生素，这主要是因为抗生素耐药性的发展。Morton等人的一项系统评价评估了抗菌药物预防在脊髓功能障碍患者中的应用。该评价共纳入15项研究（8项在急性SCI患者中定义为损伤后<90天，7项在非急性SCI患者中，定义为损伤后>90天，或其他导致脊髓功能障碍的慢性疾病）。虽然所评价的大多数研究确实集中在使用CIC管理膀胱的患者身上，但纳入了评估使用留置导管管理膀胱的患者结局的研究。系统评价的结论是，抗菌预防治疗并未显著减少脊髓功能障碍患者的症状感染。此外，抗菌素耐药细菌增加了约两倍。126 指引声明3131. 对于通过清洁间歇性导尿术管理膀胱且无复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生不应使用每日抗生素预防。（适度建议;证据水平：B级） 讨论 证据基础包括两篇系统综述（Morton 2002，Niel-Weise 2012），一项RCT（Fisher 2018）和两项观察性研究（Edokpolo 2012，Fakas 2010）。纳入的研究具有总体严重偏倚风险，但证据并未对任何其他领域进行降级。 该建议主要基于两项系统评价的强度，这两项评价没有发现证据支持对使用预防性抗生素治疗膀胱且无复发性 UTI 问题的 NLUTD 患者。Morton等人回顾了1980年至1995年间发表的15项研究中SCI患者（急性和慢性）抗生素预防的结果。他们的综述注意到急性（<90天）SCI患者菌尿减少（p<0.5）有统计学意义，非急性SCI患者的差异接近统计学意义（p = 0.06）。然而，预防性抗生素治疗并未显著降低有症状的UTI的发生率，并导致细菌耐药性增加约2倍。患者在这些不同研究中使用的膀胱管理类型包括CIC和留置导管;大多数人都在使用CIC。126 随后于2012年发表的一项系统评价评估了与使用抗生素预防相关的各种结局。127具体到这个问题，作者解决了抗生素预防是否比在临床上有指征时给予抗生素更好的问题。该分析包括三项交叉试验和一项平行小组试验。在患者群体（包括儿科患者）和UTI定义方面存在一些差异。一项研究报告了对照组的UTI较少，一项研究指出，预防性抗生素治疗的患者组的UTI较少。另一项研究评估了发热性和无发热性尿路感染之间的差异（唯一以这种方式报告结局的研究），并报告了预防性抗生素治疗导致无发热性尿路感染减少，但对发热性尿路感染没有影响。系统评价的最终结论是，没有足够的证据对这一做法提出建议。根据这一数据，小组不建议对使用CIC管理膀胱且没有复发性UTI的NLUTD患者预防性使用抗生素;该建议也与其他准则类似。128-131 目前尚不清楚的是，抗生素预防是否对使用CIC管理膀胱并复发性UTI的患者有益。Fisher等人评估了预防性抗生素在404名患者（均未患有NLUTD）中的疗效，这些患者使用CIC管理膀胱。一半的队列在12个月内每天接受一次抗生素治疗。接受抗生素预防性治疗的患者出现有症状、抗生素治疗的UTI的可能性较小。预防组为1.3例/人-年，而对照组为2.6例/人-年（p<0.0001）。然而，预防组的抗生素耐药率有统计学意义的较高：预防组的24%的呋喃妥因耐药性与对照组的9%相比（p=.038）;甲氧苄啶耐药性在67%的预防中出现，而对照组为33%（p=0.0003）;53%的预防组出现复方新诺明耐药性，而对照组为24%（p=.002）.132难以平衡较少的感染与对较高细菌耐药率的担忧，说明了在决定对CIC患者使用预防性抗生素时面临的挑战，这些患者确实有复发性UTI（见声明#37） 非手术治疗指引声明3232. 临床医生可建议对适当选择的NLUTD患者进行盆底肌肉训练，特别是那些患有多发性硬化症或脑血管意外的患者，以改善泌尿系统症状和生活质量指标。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 为本声明提供信息的证据基础包括两项系统评价（Thomas 2008，Block 2015），一项RCT（Thomas 2014）和一项观察性研究（Xia 2014），报告了一种泌尿系统症状和生活质量。在感兴趣的结局中，偏倚的总风险是严重的，并且由于报告生活质量领域的研究结果不一致而降低了证据的评分。 已经采用了各种类型的行为和物理治疗方法来管理与NLUTD相关的症状。尽管目前的文献确实包含多项随机对照试验，但样本量很小（每组≤20名受试者），干预措施未标准化，患者群体多样化。133, 134大多数研究将盆底运动作为主要的治疗干预。虽然在统计能力方面有限，但数据表明，可以提供与最小副作用相关的非侵入性干预措施，并且对特定患者特别有益。一般来说，骨盆底运动可以可靠地增强不同患者群体骨盆底肌肉的力量和耐力。骨盆底肌肉组织的改善与LUTS的减少有关，并且可能与各种QoL问卷的改善相关。值得注意的是，从 MS 或 CVA 患者那里获得了大量证据，而其他 NLUTD 病因的可用数据较少。 MS患者的观察性分析评估了肌电图生物反馈的盆底肌肉训练对下尿路功能的影响（n = 37）。135在9周的干预后，多个参数显示出显着的改善，包括尿频，尿失禁发作，24小时垫测试，各种QoL问卷和盆底肌肉耐力。所有干预效果均维持在随访24周。 四项随机对静脉血栓栓塞患者进行评估。将女性CVA患者随机分配进行步态训练和伸展以及泌尿和盆底教育（对照组n = 17）与一般康复加盆底肌肉训练（n = 18）6周。136与对照组相比，进行盆底运动的女性表现出显着增加的阴道挤压压力，以及改善的LUTS和QoL。 CVA后LUTS的男性患者被随机分配到12周的标准康复，无下尿路元件（n = 15），而标准康复加盆底肌肉训练和膀胱教育（n = 16）。137与对照组相比，指导组的男性表现出骨盆底肌肉功能和力量以及QoL评分的显着改善。两组在紧急尿失禁的频率和发作方面都观察到类似的改善。在另外六个月的随访中，所有骨盆底增强均得到维持。 一项针对女性 CVA 患者的类似研究将女性随机分配到 12 周的标准康复治疗，无下尿路元件 （n=14）与标准康复加盆底肌肉训练和膀胱教育 （n=12）。138, 139与对照组相比，从事骨盆底肌肉训练的女性表现出显着改善的日间频率，24小时垫测试以及骨盆底力量和耐力。然而，两组在短表36（SF-36）和失禁影响问卷（IIQ）上的QoL得分相当。 将接受系统排尿计划（包括全面排尿、失禁评估和膀胱训练（n=124））的CVA后患者与对照组进行比较，其中包括促进者的支持以优化参与和目标实现（n=125）.140对于卒中后6周和12周失禁的主要结局，组间未发现差异。 SB患者被纳入随机设计，将家庭医生的三个月常规护理（n = 27）与有关尿失禁和皮肤护理，膀胱再教育，行为管理，盆底运动，定时/双排尿和导管护理（n = 27）的强化教育进行比较。141与对照组相比，积极治疗组在美国泌尿外科协会症状指数（AUASI），泌尿生殖器窘迫量表（UDI6），IIQ7和Wexner-粪便失禁评分（WFIS）上表现出显着改善。各种QoL测量的一些子量表也得到了显着改善。 两项已发表的系统评价得出结论，没有明确的证据支持任何特定的盆底干预;142, 143第三篇评价的结论是，在MS患者中，行为治疗干预可改善QoL并减少尿失禁发作，但该评价在荟萃分析中不恰当地汇集了不同的试验。144总体而言，由于相关风险最小，小组建议让适当的患者接受盆底物理治疗，因为选定的患者可能证明其LUTS有益。 指引声明33 33. 临床医生可能推荐抗毒蕈碱剂或 β-3 肾上腺素能受体激动剂，或两者联合使用，以改善 NLUTD 患者的膀胱储存参数。（有条件的建议;证据级别：C级） 指引声明3434. 临床医生可能会推荐 α 受体阻滞剂来改善自发排尿的 NLUTD 患者的排尿参数。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 陈述33得到了四项系统评价（Madersbacher 2013，Madhuvrata 2012，Stothers 2016，El Helou 2020），五项随机对照试验（Abrams 2003，Amarenco 2017，Glykas 2012，Cho 2021，Yonguc 2010）和八项观察性研究（Krebs 2013，van Rey 2011，Watanabe 2010，Hadiji 2014，Vasudeva 2021，Han 2019，Krebs 2020，Peynonnet 2018）的支持。在报告告知该陈述的结局的研究中，偏倚的总风险是严重的，加上证据因结果不一致和报告结局不精确而被降级。 陈述34由两项随机对照试验（Abrams 2003，Sung 2020）和一项观察性研究（Gomes 2014）提供信息，报告了排尿参数。报告参数的研究的偏倚风险是严重的，证据因不精确而被进一步降级。 小组承认并赞赏最近对抗胆碱能药物长期治疗认知障碍和痴呆的潜在风险的关注。关于实际关联和风险状况，存在相互矛盾的文献，总体证据质量较低。145, 146该小组主张与患者进行共同的决策过程，以讨论治疗的益处，并与反映抗胆碱能使用和潜在认知能力下降或痴呆发展的数据相平衡。在选定的NLUTD患者中，使用不太可能穿过血脑屏障而未证明认知风险的替代药物可能是合适的。 其他证据表明，在相对较小的 AE 病例中，使用 α 受体阻滞剂联合抗毒蕈碱药物可改善 NLUTD 几种病因的症状。在NLUTD人群中，有证据表明使用最近批准的β-3激动剂是新兴的，因此不太可靠。 纳入的21项研究中有6项是比较积极治疗的随机对照试验、交叉或随机设计。这些试验中有一半纳入了可能提供足够统计功效的样本量;然而，大多数试验显示偏倚风险高或不明确。此外，随机对照试验在相对较短的时间内施用一系列药物（例如，α-受体阻滞剂，抗毒蕈碱剂）。因此，对于在临床相关时间段内特定患者类别中的特定药物，没有足够的高质量证据。其余的观察性研究通常报告了与随机对照试验一致的发现，但随访持续时间有限，患者组也各不相同。 已发表的关于在NLUTD患者中使用口服药物的系统评价强调了类似的方法学问题，包括相对缺乏长期随访数据，缺乏针对特定患者群体或药物的足够证据，以及相对缺乏使用验证和标准化措施的一致结果报告。 马德尔斯巴赫等人。147评估了 30 项研究，并得出结论，抗毒蕈碱药物在尿动力学参数方面存在剂量关系。对于几种常见药物，安慰剂对照研究表明，最大逼尿肌压力（MDP）降低了30-40%，MCC增加了30-40%。灵活的剂量研究导致更高的剂量，似乎在不降低耐受性的情况下提高了疗效。在大多数研究中，失禁/尿失禁没有详细讨论。最常报告的 AE 是口干，与曲司匹铵、托特罗定和丙丙氨酸相比，奥昔布宁 IR 的发生率更高。较高的药物剂量不一定与较高的AE发生率相关，但管理药物组合的研究通常报告较高的AE发生率。总体而言，本系统评价表明，由于随访时间相对较短，许多研究中样本量小，统计功效不足，缺乏对临床重要结局（即尿失禁、QoL）的考虑以及患者类别多样化，现有文献的质量有限。 一项针对抗毒蕈碱药物随机试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，MCC（加权均数差 [WMD] = 49.49 ml;95% CI：15.38-84.2;p<0.05）、反射体积 （RV）（WMD = 49.92 ml;95% CI：20.0-79.8 ml;p<0.05）、患者报告的改善/治愈率（RR=2.8;95% CI：1.64 – 4.8，p<0.05）显著改善，MDP 降低（WMD = -38.30;95% CI -53.17 至 -23.43;p<0.05）。148没有证据表明一种药物优于另一种药物。与安慰剂相比，抗毒蕈碱药物的口干率显着更高（相对风险（RR）= 4.23;95%CI：1.85-9.67，p<0.05）。其他AE率在积极治疗组和安慰剂组之间有统计学相似性。 斯托瑟斯等人。149对抗毒蕈碱药物的前瞻性和随机试验进行了综合评价，以评估标准化临床评估工具的使用。作者得出结论，标准化工具不经常使用，并且获得与特定类型的NLUTD患者（特别是SCI患者）相关的数据需要使用标准化的尿动力学方法，标准化的尿路术语，膀胱日记，美国脊柱损伤协会损伤量表以及在SCI患者中验证的症状评分。 虽然小组同意临床医生在NLUTD病理学中可能采用特定类别的管理，但在个体药物治疗方面，一些明确的条件可能比其他条件更有益。下面详细介绍了这些疾病特有的问题。 SCI 患者 给予α受体阻滞剂可降低PVR和最大尿道压力（MUP），并增加MCC和排尿量;大多数AE都是次要的。 给予抗毒蕈碱类药物可增加 MCC、RV、排尿量和依从性，并减少 MDP、尿失禁发作和 24 小时频率。在 SCI 患者中使用抗毒蕈碱药物可能会增加 PVR，但 AE 通常很小。 给予 β-3 受体激动剂米拉贝隆可增加 MCC 和依从性，并降低逼尿肌压力、24 小时频率和失禁发作，且相关 AE 极少。 α-受体阻滞剂 坦索罗辛。一项随机对照试验评估了坦索罗辛对开放标签扩展的 SCI 患者的影响。150患者被随机分配到安慰剂（n = 92），坦索罗辛0.4mg（n = 88）或坦索罗辛0.8mg（n = 83）一个月。在最初的263名患者中，有134名完成了为期一年的开放标签延期。主要结局是尿道压力最大。在随机阶段，主动治疗组的MUP减少幅度更大（-12.2和-9.6 cm H2分别在0.4和0.8mg组中0）与安慰剂（-6.5 cm H）相比2O）尽管差异没有统计学意义。患者在MUP中的平均变化为-18.0 cm H20（与基线显着不同）。在随机阶段，0.8mg组的排尿量显着增加（28.2ml）。此外，在随机阶段，与基线相比，0.4 mg组的尿失禁发作频率和垫利用率得到改善。在开放标签阶段，与基线相比，患者报告问卷的QoL评分显着提高。主观评分表明，71%的患者被注意到略有（44%）或大大改善（27%）。AE通常是瞬态的;最常报告的是头晕，射精异常和疲劳。在随机阶段，与两个活性药物组（分别为2.3%和2.5%）相比，安慰剂组（4.4%）中更多的患者因AE而停药。在开放标签延长期间，9.6%的患者因AE而停药。虽然没有具体说明AE的诱发停药，但作者得出结论，长期坦索罗辛耐受性良好，可改善SCI患者的膀胱储存和排空。 特拉唑嗪佩尔卡什151在28名男性SCI患者中每天给予高达5毫克，持续约10天。50% 的患者报告排尿有所改善，但 UDS 记录的排尿率只有 42% 有所改善（排尿压力降低）。三名患者因晕厥、嗜睡和皮疹而停药。 一项观察性研究在 22 例 SCI 患者中采用 1 个月的 5 mg 特拉唑嗪给药，结果显示膀胱顺应性得到改善，平均压力显著降低 36 cm H2O.152MCC显著增加了125 mL。在四名AD患者中，有三名在使用特拉唑嗪时症状停止。大多数患者报告尿失禁发作减少，四名患者报告的尿失禁完全消退。研究结论后，10名患者继续使用特拉唑嗪，平均疗效持续7.75个月。五名患者退出了AEs的研究，包括晕厥和外周水肿。 抗毒蕈碱 菌属。对于患有DO的SCI患者，一项RCT将20mg托司匹亚每日两次（n = 29）与安慰剂（n = 32）进行比较，持续三周。153在Trospium组中，显着的改善包括：MCC增加了138.1 mL;MDP降低了37.8 cm H2 O;顺应性提高 12.2 mL/cm H2O. AEs是轻微的（即恶心，口干，便秘），并且在安慰剂组中更频繁地报告，尽管AE的报告系统尚不清楚。 索利那新。一项观察性研究向 35 名神经源性逼尿肌过度活动 （NDO） SCI 患者施用 10 mg 索非那新 13 个月。154索利那新显著改善膀胱容量（增加 30 mL）、MDP（7.0 cm H2O 降低）、RV（增加 62.5 mL）和顺应性（25.0 mL cm H2O）.8例患者因疗效不慎停药;两名患者因无法耐受的AE而停药。 奥昔布宁。奥利里等人155每日向 10 例 NDO 患者施用 10 mg 至 30 mg 控释型奥昔布宁，随访 3 个月。允许所有患者滴定剂量，并且都选择了大于10mg的最终有效剂量，其中四名患者每天最多服用30mg。MCC从274 mL显着增加到380 mL。每周尿频（24小时）从12次减少到8次，失禁发作从13次减少到6次。PVR从26 mL显着增加到51 mL，但在研究期间没有患者报告严重的AE。 药物组合 一项三臂药物联合试验比较了在六个月内给予奥昔布宁+ 套管（n=8）、奥昔布宁+ 托特罗定（n=8）和托特罗定+托司匹定（n=11）的患者（21 SCI、3 SB、2 MS、1 例病毒性脑脊髓炎）。156所有患者以前都未能达到Horstmann等人先前描述的单药和双剂量范式的最大推荐剂量。157所有三组都相对显着地改善了尿失禁发作，膀胱容量，RV和依从性显着增加。不同治疗组的两名患者因难以忍受的AE（即口干和视力模糊）退出研究。另外五名患者报告的类似AE分为轻度至中度。 在失禁（n = 156）和大陆（n = 75）SCI患者中进行了奥昔布宁与trospium或两种药物的组合一个月的比较。158虽然MCC显着增加并且非自愿逼尿肌收缩（IDC）显着减少，但大多数患者没有达到完全失禁，并且大约三分之一的大陆患者的NDO没有得到很好的控制。没有系统地评估AE，但97名服用两种药物的患者中有30名报告了口干。 小组赞赏许多从业人员将根据非神经源性OAB患者的数据，采用抗胆碱能和β-3肾上腺素能受体激动剂的联合治疗。159尽管本指南的文献综述并未揭示为该组合提供重要安全性和有效性数据的当代研究，但小组承认，在与患者就风险和益处共同决策后，同时使用β-3肾上腺素能受体激动剂和抗毒蕈碱药进行治疗是一种合理的治疗选择。 β3肾上腺素能受体激动剂 Mirabegron。一项观察性研究报告了米拉贝隆（以每日 25 mg 开始，两周后增加至 50 mg）对 15 名 NDO SCI 患者的影响，随访了 7 周。16024小时频率显著降低（从8.1~6.4），尿失禁发作显著降低（从2.9~1.3），MCC改善（从365~419mL）、顺应性改善（从28~54mL/cm H2O），储存期间逼尿肌压力进一步改善（从45.8~30 cm H2O）。AE很小，包括尿失禁和便秘恶化。系统评价证实，β-3 肾上腺素能受体激动剂可改善 NLUTD 的临床疗效。161 MS 患者 给予抗毒蕈碱可增加 MCC 和排尿量，并减少频率、夜尿、尿失禁事件、尿急发作和急迫严重程度，通常为轻微的 AE。 抗毒蕈碱 奥昔布宁与丙四醇相比。Gajewski et al.162将MS患者随机分配至奥昔布宁（15mg每日;n = 19）或丙酮碱（45mg每日;n = 15）七周。奥昔布宁组（144 mL）的MCC改善明显高于丙酮碱组（35 mL）。奥昔布宁导致尿频、夜尿、尿急和急迫性尿失禁的显著改善，67%的人报告主观改善，而丙酮素的这一比例为36%。虽然AE总体上是轻度至中度的，并且大多数患者都有经验，但每组中约有四分之一的患者退出了重度AE的研究。 索利那新。30名MS患者给予索利那新（每日5-10mg），随访两个月。163每天使用垫子的频率和数量显着下降，尿急严重程度也显着下降，而排尿量增加。在30名患者中，有20名选择在研究完成后继续服药。两名患者退出了AE的研究，大多数人报告没有或"可接受"的AE。 帕金森病患者 在轻度 AE 的情况下，抗毒蕈碱类索利那星的给药降低了 24 小时的频率、夜尿和尿失禁发作。 α-受体阻滞剂多沙唑嗪的给药改善了最大流速和自我报告的轻度AE的泌尿系统症状。 抗毒蕈碱 索利那新。通过随机对照试验，PD患者被分配到安慰剂（n = 13）或索非那新（5-10mg每日; n = 10）三个月。随机阶段之后是为期八周的开放标签扩展，其中所有患者都接受了活性药物。在随机阶段，索利那新（solifenacin）的二十四小时频率显着改善，但未使用安慰剂。在开放标签扩展期间，尿失禁和夜尿症发作显著减少。AE发生在少数患者中，并被归类为轻度。164 α受体阻滞剂 多沙唑嗪。戈麦斯等人。165随访33名给予多沙唑嗪ER（每日4mg）的患者3个月。最大流速显著提高（从 9.3 mL/秒提高到 11.2 mL/秒），QoL 评分也是如此。短暂和轻度头晕是最常见的 AE 报告，一名患者因这些症状而停药。统一帕金森病评分量表评分<70的患者更有可能表现出临床显着的改善。 有各种病因的NLUTD患者 抗毒蕈碱可增加 MCC、RV 和导管插入量，并降低 MDP、泄漏点压力、失禁发作次数、频率和夜尿。据报道，轻微AE也减少了紧急发作次数并改善了QoL。 α 受体阻滞剂可增加最大流速、降低 PVR 并改善 IPSS 评分。AE通常很小，尽管苯氧基苯扎明与高停药率（25%）相关。 抗毒蕈碱 奥昔布宁与索非那新。SONIC试验是一项随机研究，比较了安慰剂（n = 44）与奥昔布宁速释（IR）每日15毫克（n = 47），索利那新5毫克每日（n = 50）或索利那新10毫克每日（n = 53）。166对SCI或MS患者进行随访一个月。MCC是主要结局，与安慰剂相比，MCC在所有三种活性治疗条件下均显着增加，奥昔布宁IR（165.4mL）和索利那新10mg（134.2mL）的增幅最大。与安慰剂相比，所有治疗组在以下参数上均有显着改善：RV增加;MDP降低;降低DLPP;尿失禁发作减少。与安慰剂相比，多份QoL问卷有利于索利那新。AEs轻度，伴有口干和UTI，最常见的是三名患者因副作用而停药。 托特罗定。一项交叉试验在 14 名患者中比较了安慰剂与托特罗定（每日 4 mg），随访时间长达 2 周。167与安慰剂相比，托特罗定治疗导致导管插入体积明显增加，尿失禁减少。当患者在开放标签比较阶段选择其剂量的托特罗定（4-12mg）或奥昔布宁（10-15mg）时，药物在导管插入量，尿失禁和MCC方面表现出相似的疗效。托特罗定（4mg）和安慰剂之间的口干严重程度相似，但当患者选择通常较高剂量时，奥昔布宁的口干严重程度较差。 一项观察性研究给予 39 名患者托特罗定缓释型（每日 4 mg），持续 3 个月。168第一感觉时的膀胱容量，顺应性和MCC显着增加，RV.二十四小时频率，紧急发作次数，尿失禁发作次数和体积以及排尿量都随着治疗而显着改善。AE为轻度（即口干、便秘），见于9%的患者。 α受体阻滞剂 苯氧基苯沙明。一项观察性研究给予 43 名患者苯氧苄胺（每日 15 至 30 mg）。169在六个月时，只有不到一半的患者继续服药。在坚持积极治疗的21名患者中，PVR通常降低。1/4 的患者因 AE（例如，重度直立性低血压、严重心动过速）而停药。六名患者出现尿失禁，所有男性患者均有射精失败。 膀胱内给予奥昔布宁 虽然纳入分析中的已确定的研究由小样本量组成，治疗方案一致，随访时间长短足以评估疗效和与膀胱内奥昔布宁相关的AE。现有信息表明，在NLUTD患者中长期给药时，膀胱内奥昔布宁可靠地增加了最大膀胱容量，降低了MDP，并增加了膀胱顺应性。此外，UDS参数的功能改善与尿失禁发作的减少有关。重要的是，现有数据表明，与口服制剂相比，膀胱内给药奥昔布宁的AE发生频率可能较低。 对于被认为口服治疗难治性的SCI患者，Pannek等人。17025名患者膀胱内注射（15mg，每日三次）奥昔布宁与口服奥昔布宁（5mg，每日4次，必要时减少）。在 6 个月的随访中，膀胱内加用奥昔布宁可显著增加膀胱容量，从 349 mL 增加到 420 mL，MDP 从 54 cm H 降低到 26.5 cm H20.此外，MDP的患者数量<40cm H20 从基线 4 增加到 21。在五名 AD 患者中，有三名报告症状消退。在治疗前出现尿失禁的15例患者中，有11例报告症状缓解。最常报告的AE是UTI和口干。没有患者因AE而停止治疗。 同样只见于SCI患者，George等人。171旨在通过各种膀胱滴注奥昔布宁，丙四肾上腺素和辣椒素（n = 18）改善NDO。药物按顺序滴注，药物之间没有冲洗期。在奥昔布宁之后，任何测量的客观或主观参数均未发生显着变化。最常报告的AE是口干和口渴。由于这项研究只施用了一天的药物，因此其效用很小，但为了全面性而包括在内。 关于NLUTD的不同病因，评估了三项研究的膀胱内奥昔布宁疗效和安全性。一项随机设计比较了 17 例口服奥昔布宁（5 mg，每日 3 次）的患者与 18 例接受膀胱内注射奥昔布宁（0.1% 溶液，每日 3 次）的患者，间隔一个月。患者有多种原因导致NLUTD。172膀胱内组MCC显著增加116.6 mL，而口服组为18.1 mL。两组在MDP，RV，依从性，尿失禁发作，导管插入频率，DLPP和尿失禁发作时的体积方面表现出相似的改善。与膀胱内给药（55.6%）相比，在接受口服给药的患者中，AE更常见（82.4%）。通过膀胱内滴注，与口服给药相比，报告的视觉，胃肠道，神经系统和皮肤AE的发生率显着降低。一旦试验完成，患者可以选择继续治疗;18例患者中有15例继续膀胱内治疗，疗效维持1年。 普拉萨德和维迪亚纳坦173在14名患有不同NLUTD病因的患者中给予膀胱内注射奥昔布宁（5mg，每日3次）。经过9个月的治疗，MCC显着增加（从132至284mL），依从性显着增加（从2.0到5.5）。在治疗过程中，每天进行的导管插入术次数从基线时的平均16次显着减少到8次。对于尿失禁患者，发作在 80% 中消退。未报告任何AE。 未发现已发表的系统评价，这些综述涉及奥昔布宁在NLUTD患者中的膀胱内使用。关于应用除奥昔布宁以外的膀胱内药物的文献未被纳入，并且具有缓释机制的更多当代药物可能不适合该应用。总体而言，小组主张在目前正在进行CIC的特定NLUTD患者中使用膀胱内奥昔布宁，因为这些患者有可能改善UDS储存参数并减少尿失禁发作，并且对全身副作用的耐受性可接受。 指引声明3535. 临床医生应建议间歇性导尿，而不是留置导管，以方便NLUTD患者膀胱排空。（强烈建议;证据级别：C级） 讨论 本声明的证据基础包括四项系统综述（Fumincelli 2017，Moore 2007，Rognoni 2017，Kinnear 2020），涵盖不同的结局，三项随机对照试验（Cardenas 2011，Vapnek 2003，Costa 2013）和33项观察性研究（Adriaansen 2017，Afsar 2013，Bothig 2012，Bjerklung 2007，Dahlberg 2004，Edokpolo 2012，El Masri 2014，Hagen 2014，James 2014，Katsumi 2010， Krassioukov 2015， Krebs 2016， Krebs 2013， Krebs 2015， Ku 2006 （BJU Int）， Ku 2006 （Spinal Cord）， Lavelle 2016， Lopes 2014， Liu 2010， Liu 2015， Luo 2012， Oh 2006， Ord 2003， Ozbas 2012， Ploypetch 2013， Mukai 2016， Nwadiaro 2007， Sugimura 2008， Singh 2011， Turi 2006， Svihra 2018， Yilmaz 2014， Yasami 2017）。报告该陈述结局的研究之间的总体偏倚风险是严重的，加上证据因不一致而被进一步降级。还注意到已确定的研究中的混淆，并在文本中进行了彻底的讨论。 尽管检索到的证据有限，包括样本量不足、对照效果欠佳、临床结局定义不一、随访差距大，以及SCI患者的数据优于其他NLUTD疾病，但小组确定了留置导管的风险状况和并发症，推荐间歇性导尿。小组还承认，间歇性导管插入术在某些情况下可能不可行，但在存在这种能力时应更可取。 总体而言，与其他导管类型相比，亲水性导管可能与较低的 UTI 和尿道创伤发生率相关，特别是在 SCI 患者中。UTI 和复发性 UTI 的发生率最高，见于经尿道留置导管治疗的患者、接受肉毒杆菌毒素注射的患者以及接受各种形式的抗生素预防治疗的患者。膀胱结石的发生率通常随着随访时间的增加而增加;耻骨弓上导管与间歇性导尿管或尿道导管相比，膀胱结石的发生率更高。QoL 研究表明，最差的 QoL 与留置导管相关，需要由护理人员进行间歇性导尿，最佳 QoL 与自我导尿能力相关。 亲水性和非亲水性导管。文献中有多种结果评估了亲水性导管降低使用CIC管理膀胱的患者患UTI风险的能力。有三篇系统综述对这一主题进行了评估。第一项研究发表于2007年，包括四项平行组试验，评估与症状性UTI相关的结局。174由于各种研究的异质性，无法进行数据池化。异质性的原因包括亲水性导管的类型、导管插入技术（无菌与清洁）、导管使用（单次与多次使用）以及 UTI 的定义。系统评价没有提供进入各种试验之前复发性UTI患者人数的详细信息。这些试验具有较宽的置信区间，没有显示出差异，并且越过了无差异线。由于这一点，以及研究异质性，本文档没有就这一主题生成摘要估计。 Rognoni和Taricone于2017年发表了第二篇系统综述。175确定了9项研究，6项用于评估UTI风险的meta分析。所评价的研究均为随机对照试验，发表于1990-2016年之间。将亲水性导管与一次性导管和多用途无涂层导管进行比较。该评价确实允许数据池化和荟萃分析。当亲水性导管与一次性导管进行比较时，合并四项研究显示，亲水导管可显著降低UTI（RR=0.84;95% CI：0.75-0.94;p=0.003）。同样，当亲水性导管与单次或多用途导管进行比较时，六项研究的合并表明，亲水导管可显著降低UTI（RR=0.84;95% CI：0.75-0.94;p=0.003）。本系统评价的局限性包括研究之间与UTI定义相关的异质性，以及试验期间可能导致失访偏倚的大量辍学。与其他系统评价类似，没有提供进入各种试验之前复发性UTI患者人数的详细信息。 一些随机对照试验直接研究了 SCI 患者亲水性导管与非亲水性导管的结局。损伤后不到三个月后，创伤性 SCI 患者被随机分配到使用亲水性导管 （n=108） 或无涂层模型 （n=116）， 并随访 6 个月。176与未涂覆组相比，亲水组的UTI发生率和需要抗生素治疗的首次有症状感染的时间显着延迟。由于膀胱管理策略的改变，出现了高辍学率（分别为58%和40%）。 Vapnek et al.177将患者随机分配到亲水性 （n=31） 组或无涂层导管组 （n=31），持续 12 个月。与未涂覆导管组相比，使用亲水性导管的患者血尿和 UTI 较少。然而，导管管理的基线特征和类型不同。 2013年发表的一项回顾性队列研究评估了新损伤SCI患者的CIC依从性，但由于回顾性研究设计，Rognoni系统评价未被纳入。178该研究涉及在住院康复出院四年后向SCI患者邮寄问卷。出院时，104名患者使用CIC，随访时降至60例。在继续使用CIC管理膀胱的60名患者中，28名使用亲水性，32名使用非涂层导管。该研究报道，使用无涂层导管的患者随访时UTI的频率与使用亲水性导管的患者没有显着差异（p = 0.499）;然而，两组均未报告UTI的原始发病率，并且该研究中的大多数患者无法获得尿培养。 清洁与无菌技术。 Moore等人.179随机分配了近期需要间歇性导尿的四肢瘫痪患者，以遵循清洁（n = 16）或无菌（n = 20）技术六周。37%的清洁组出现有症状的UTI，而无菌组为45%。作者得出结论，使用清洁技术具有节省成本和时间的好处，不会使患者面临更高的UTI发生率的风险。 导管长度 总体而言，对导管长度的偏好取决于具有相似临床结局的患者性别。181, 182紧凑型导管在处置、自由裁量、插入、储存、携带和控制方面被评为优越。183 预润滑与患者应用润滑 对 18 名使用预润滑非亲水导管与患者润滑导管的患者进行了为期 7 周的比较。184与预润滑模型（7.4%）相比，患者润滑导管的UTI发生率更高（22.2%），无症状菌尿的发生率（33.3% vs 14.8%）和平均尿道细胞计数升高表明创伤（15.1 vs 6.3）。患者认为预润滑型号比患者润滑的导管更易于插入和拔出，更舒适，更易于操作。 间歇性导管与留置导 管Turi等人。185将患者随机分配到 CIC （n = 40） 或留置尿道导管 （n = 40），随访时间不明。与留置导管组相比，CIC组中出现肾盂肾炎（5%），附睾 - 睾丸炎（2.5%）或尿素脓毒症（0%）的患者较少，这些AE的发生率分别为25%，7%和5%。 跨导管类型的 不良事件从导管相关干预措施中提取了多种观察性研究，这些研究涉及NLUTD和AE的多种病因。大多数AE表现出大范围和可变的随访混杂确定，如果特定导管类型与较高或更低的AE发生率相关。尽管有这些局限性，小组的结论是，与任何类型的留置导管相比，总体数据有利于间歇性导管插入术。虽然大多数研究组涉及间歇性导尿、留置导管或耻骨弓上导管，但其他研究组包括自发性排尿和手术干预等对照组。78, 83, 90, 186-207 尿路感染 首选导管方式的一个关键指标涉及 UTI 的风险。感染的发病率是NLUTD患者许多治疗决策的主要驱动因素，并且通常与导管管理密切相关。 对于三种导管使用方法（间歇性导尿管插入术、留置尿道导管和耻骨弓上导管），关于随访期间经历 UTI 的患者百分比的汇总数据有利于 CIC。局限性包括各研究的UTI定义不一致。随着随访持续时间的增加，UTI的发生率不会增加。在使用导管的前 18 个月内，显示 UTI 发生率的范围很大。最重要的是，在较长的时间持续时间内，与留置导管方式相比，UTI 发病率似乎有利于 CIC。 在大型患者数据库（n = 1104）中询问膀胱管理方法，平均症状持续时间为20.3年。202作者确定膀胱管理、肉毒杆菌毒素注射和预防性治疗 UTI 都是 UTI 的重要预测因素。使用经尿道留置导管的患者中，每年有症状的UTI发生率最高（83.3%）;与自发排尿的患者相比，这种管理方法使经历UTI的几率增加了10倍，复发性UTI的风险（50.0%）增加了4倍（分别为29.6%和9.9%）。与意志性排尿的患者相比，耻骨弓上导管（UTI：58.3%;复发性UTI：17.5%），间歇性导管插入术（UTI：70.5%;复发性UTI：31.2%）和反射性排尿（UTI：61.5%;复发性UTI：24.8%）的患者也增加了UTI的风险。 注射肉毒杆菌毒素的患者的UTI发生率为76.8%，复发性UTI的发生率为36.2%;未接受注射的患者的值分别为59.0%和23.0%。使用预防性药物（即抗生素或其他物质）导致UTI率为72.2.%，复发性UTI率为32.2%;未使用预防性治疗的患者的发病率分别为55.3%和20.5%。 膀胱结石 膀胱管理策略的一个重要组成部分是膀胱结石的发展，该策略会引起发病率和进一步的干预措施。关于下尿路结石的综合数据显示，与随访持续时间和结石形成有明显的关系。结石率随着随访的增加而增加，数据将持续到10-12年;持续时间较长的研究太少，无法在此之后得出结论。使用耻骨弓上导管检查管理膀胱的患者的结石率通常高于通过间歇性导尿管或留置尿道导管管理膀胱的患者。对于上尿路结石，与随访时间长短的关系不太清楚。 QoL 在多个NLUTD州使用广泛的患者报告的标准化问卷和主观评估，出现了几个一般主题。对于大多数研究，自发性排尿患者表现出最高的QoL评分。此外，间歇性导尿术通常优于任何留置导管方法。然而，一项大型前瞻性分析显示，利用标准化的 QoL 结局测量，患者可能更喜欢留置导管或手术，而不是间歇性导尿的某些迭代。208研究的另一个重要一致性是患者对依赖护理人员进行间歇性导尿的不满。209-219 指引声明3636. 对于需要长期留置导管的适当选择的NLUTD患者，临床医生应建议在留置尿道导管上进行耻骨弓上导管插入术。（强烈建议;证据级别：C级） 讨论 陈述36得到了四项观察性研究的支持（Ahluwalia 2006，Colli 2011，Cronin 2011，Edokpolo 2011），具有非常严重的偏倚风险。此外，证据因不一致和间接性而被进一步降级。 Ahluwaliae et al.220随访 219 名患者（平均年龄：75 岁），平均在耻骨弓上导管插入后 50 个月。与之前的尿道导管（89%）相比，大多数患者报告对SPC感到满意（72%）和对SPC的偏好。据报道，术中并发症发生率为10%（麻醉1.8%，肠损伤2.3%，导管错位2.7%）。30天并发症发生率为19%，最常见的是UTI伴脓毒症（4.6%），手术部位感染（3.65%），出血（1.82%）和SPC功能障碍（2.28%）。在随访期间，43.5%的患者经历了需要临床干预的AE。这些包括UTI（21.1%）和SPC部位感染（15.4%）。 对585例接受初始SPC放置的患者和439例由介入放射科医生利用超声，透视或CT指导进行的SPC置换的患者进行了程序性结局评估。221技术成功率（定义为适当放置到膀胱中）在初始SPC放置组中为99.6%，在交换组中为92.3%。在初始SPC组中，临床成功率（定义为缓解尿潴留症状的放置）为98.1%。报告了最小的AE，包括导管错位（初始SPC组为0.34%;交换组为0），轻微出血（分别为3.3%和1.8%），导管周围漏尿（分别为1.9%和1.1%）和SPC相关疼痛（分别为0.86%和0.68%）。在初始放置臂中报告了一种需要手术的肠道损伤的主要AE（分别为0.17%和0）。 其他样本量小的观察性研究报告了轻微的术后立即并发症发生率222而术后对29名患者进行38.2个月的随访显示，90天的并发症发生率为52%。223其他AE包括手术部位感染（21%），尿道失禁（17%），尿道瘘（21%），UTI伴脓毒症（37%）和SPC功能障碍（24%）。所有具有临床相关性随访的研究都报告了SPC放置后未来必要干预的较高率，范围为5.9%至34%。223, 224 小组倾向于建议放置SPC，一份小型报告例证，其中有6名女性患者因长期留置导管而完全破坏尿道，她们接受了SPC植入术并经阴道闭合膀胱颈。225在21个月的随访中，所有患者均为大陆，无上尿路恶化。虽然小组认识到，除耻骨弓上导管外，进展为尿路转移可能是理想的，但由于既往腹部干预的高发病率，这种手术往往不可行。 指引声明3737. 对于进行清洁间歇性导尿术伴复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生可以在共同决策和讨论抗生素耐药性风险增加后，提供口服抗菌药物预防，以降低尿路感染率。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 该声明由一项系统综述（Morton 2002），两项随机对照试验（Darouiche 2014，Fisher 2018）和三项观察性研究（Poirier 2016，Salomon 2006，Krebs 2016）报告UTI发生率。各研究的偏倚风险是严重的，加上证据因不一致而被降级。 在文献中，NLUTD 患者中复发性 UTI 的定义缺乏一致性。在泌尿系统症状、尿培养集落形成单位/mL 阈值、细菌持续性与再感染的鉴别（按细菌种类划分）以及每年 UTI 的次数方面，各种定义各不相同。鉴于这些局限性，已采用各种类型的预防方案来管理NLUTD患者的复发性UTI。虽然较早的预防文献126结论是没有证据支持使用抗微生物药物来降低UTI的发生率;最近的文献注意到相互矛盾的结果。132总体而言，关于口服抗菌药物预防治疗可降低执行 CIC 的 NLUTD 患者复发 UTI 发生率的益处的证据有限。关于这一主题的大多数研究都是观察性研究，质量有限，样本量小，在方案和措施方面存在异质性。此外，来自大型数据库研究的证据202注意，使用抗菌药物预防与较高的 UTI 复发率相关。 对于执行 CIC 的 NLUTD 患者中复发性 UTI 的循证治疗，支持抗生素预防的证据有限。该指南的证据报告确定了一项系统评价，即一项包含15项试验的荟萃分析，126一个随机对照试验132和两项观察性试验226, 227评估了抗生素在CIC上NLUTD患者中预防复发性UTI的情况。 一项针对 15 项研究（7 项急性期和 8 项非急性期）的 meta 分析得出结论，没有证据支持定期使用抗菌药物预防来降低 CIC 上 NLUTD 患者的 UTI 发生率。126对于急性患者（损伤后 90 天内），预防性抗生素治疗（主要由测试呋喃妥因和甲基苯丙胺的试验支持）与菌尿减少显著相关，在非急性患者中效果呈相同趋势。然而，分析指出，从使用抗生素的患者中培养的抗菌素耐药细菌的比例增加了两倍;这在甲基苯丙胺中没有注意到。作者的结论是，在没有减少UTI的情况下，使用预防可能会导致严重的伤害。 虽然Morton的系统评价与UTI预防问题相关，但必须指出的是，报告中包含的所有试验都早于我们系统评价中截止的文献。虽然系统评价的质量很高，但小组认为，这些数据可能不太适用，应根据最近证据的时间和间隔的缺失来解释。 一个随机对照试验132和两项观察性试验226，227表明抗生素可降低执行CIC的NLUTD患者的UTI发生率。两项小样本规模的观察性研究（n=38和n=50）采用每周口服循环抗生素（WOCA）方案，随访时间为2年。226, 227WOCA方案包括根据先前获得的培养物每周交替给予两种不同的抗生素一次。使用的各种抗生素包括阿莫西林（3000毫克），头孢克肟（400毫克），磷霉素 - 氨丁三醇（6000毫克），呋喃妥因（300毫克）和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（320-1600毫克）。患者在A周接受单一抗生素（治疗A），并在下周（B周）接受另一种抗生素（治疗B）。根据WOCA方案，两项试验均观察到有症状的UTI/患者年显著减少，从基线9.4±5.34降至1.84±2.814（p<0.01）。227和9.45±6.40至1.57±2.12每患者年（p<0.001）。226此外，两项研究均显示发热性UTI/患者年显著减少，从基线0.75降至每患者年0.31（p= 0.04）227和5.25±7.29至0.18±0.66每患者年（p<0.001）。226WOCA方案显着减少了住院次数和时间以及抗生素消费天数的水平，而没有出现耐多药细菌。 在英国进行的一项多中心、开放标签、随机对照的优越性试验 （n=404） 表明，在 12 个月内，连续预防性使用抗生素可有效降低 UTI 复发性 CIC 使用者的 UTI 频率。13239%的研究人群（预防组n=80，无预防组n=79）患有NLUTD。通过纳入包括神经性膀胱功能障碍在内的各种分层因素，一级分析的结论保持不变。研究中给予的抗生素是50mg呋喃妥因，100mg甲氧苄啶或250mg头孢氨苄每日方案。在为期12个月的研究中，预防组有症状、抗生素治疗的UTI的发生率为每人每年1.3例（95%CI 1.1-1.6），无预防对照组每人每年2.6例（2.3-2.9）。分析显示，与预防性治疗相关的UTI发生率降低了48%（IRR = 0.52;95%CI 0.44–0.61;p<0.0001），有利于预防。在12个月内观察到的有症状的抗生素治疗UTI的中位数在预防组中为1（范围0-2），在无预防对照组中为2（范围1-4）。预防组微生物确诊的UTI发病率为每人/年0.74例（95%CI 0.58–0.94），无预防组为每人/年1.5例（1.3~1.8），UTI微生物发病率降低51%（IRR=0.49（0.39–0.60）有利于预防。 关于使用抗菌药物预防的一个主要问题是除了药物的潜在副作用外，抗菌素耐药性的发展。与先前的系统评价数据类似，126本研究表明，预防组中使用的每种抗生素的抗生素耐药性增加，这可能会限制每日抗菌预防策略的吸引力。在决定预防性使用抗生素预防预防 UTI 时，应考虑共同决策和充分讨论与获得抗生素耐药性感染相关的潜在危害。 指引声明3838. 对于进行清洁间歇性导尿术伴复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生可能会提供膀胱滴注以降低尿路感染的发生率。（专家意见） 讨论 除了人群的异质性、膀胱管理类型和所使用的滴注溶液外，由于研究的数量、质量和设计，关于膀胱滴注以降低 UTI 发生率的证据是有限的。对于任何单一策略来降低执行CIC的NLUTD患者的UTI发生率的研究不足，证据不足。 一个随机对照试验95研究了醋酸、新霉素/多粘菌素和盐水膀胱冲洗，并进行了一项涉及庆大霉素膀胱滴注的观察性研究228。这两项研究的总偏倚风险非常严重。 自我间歇性导 此外，临床医生必须了解该过程非常耗时，并且需要执行任务的个人的个人承诺和激励。因此，鼓励就庆大霉素膀胱冲洗术的个体风险-获益评估共同决策。 留置尿道或耻骨弓上导 南瓜灯在闪，鬼面具已戴，魔法帚儿舞起来。热热闹闹走街巷，观众如潮人如海。别忘家中备糖果，不然可别怪我来作怪。  指引声明3939. 临床医生可能会建议使用各种形式的导管管理的复发性尿路感染NLUTD患者，蔓越莓提取物尚未被证明可以降低尿路感染的发生率。（有条件的建议;证据水平：B级） 讨论 评估使用蔓越莓提取物降低UTI发生率的证据基础包括两项随机对照试验（Gallien 2014，Lee 2007）和一项观察性研究（Hess 2008）。研究受到严重偏倚风险的限制，但证据在任何其他领域都没有进一步降级。研究具有合理的样本量，临床相关的随访持续时间为6个月或更长时间，并且偏倚风险低至不清楚。尽管研究的结局指标各不相同，但大多数研究的结果一致，表明没有一致的证据支持使用蔓越莓提取物来降低NLUTD患者在各种形式的导管管理中的UTI发生率。 系统评价确定了五项随机对照试验：两项评估了蔓越莓与安慰剂/无蔓越莓的比较。229, 230从蔓越莓到安慰剂的两项交叉研究;231, 232一个蔓越莓与蔓越莓+甲基苯酚胺对安慰剂。233四项随机对照试验研究了片剂/胶囊中的蔓越莓，一项研究了用于口服溶液的蔓越莓提取物粉末，每种剂量不同。230两项随机对照试验的偏倚风险较低230, 233在三项随机对照试验中不明确。229, 231, 232一个随机对照试验230仅评估了MS患者，4项RCT招募了SCI患者采用各种膀胱管理方法。229, 231-233大多数试验具有合理的样本量（范围n=37–305）和临床相关的随访时间（6-12个月）。尽管研究了异质性患者群体、膀胱管理方法、蔓越莓剂量和结局指标，但除一项试验外，所有试验的结果都是一致的，表明蔓越莓不会降低NLUTD患者的UTI发生率。 MS PopulationGallien et al.230将MS患者随机分配到每天36mg原花青素的蔓越莓提取物（n = 82）或安慰剂（n = 89），每天两次，所有患者随访一年。33.9%的研究组通过干净的间歇性导尿术管理他们的膀胱。一年内首次出现症状的UTI的时间没有组差异（风险比= 0.99;95%CI 0.5至1.60;p>0.05）。安慰剂组至少患有一次UTI一年的患者比例为40.0%，蔓越莓组为41.2%。安慰剂组至少患有一种UTI的患者的平均UTI数量为2.2，蔓越莓组为2.3。 SCI PopulationWaites 等.229使用CIC或外部收集装置将48名SCI患者随机分配到2g浓缩蔓越莓提取物片剂（n = 26）或安慰剂（n = 22），每个持续6个月。在随访期间出现症状性UTI的患者百分比中，组间没有显着差异（蔓越莓组为38.5%;安慰剂组为36.4%）。李等人。233使用各种膀胱管理方法的随机SCI患者接受口服蔓越莓+安慰剂片剂（n = 78），口服甲基安非他明+蔓越莓片剂（n = 75），口服甲基安非他明+安慰剂片剂（n = 75），或口服安慰剂+安慰剂片剂（n = 77）。蔓越莓的剂量为1600毫克，甲基苯酚胺的剂量为2克。在六个月的无UTI生存率（范围从53.5%到56%）中，各组之间没有统计学上的显着差异。Linsenmeyer et al.232将37名使用留置导管的SCI患者随机分配到1200毫克蔓越莓或安慰剂片剂中，每次一个月。各组间在细菌计数、WBC计数或WBC和细菌计数组合方面无统计学意义差异。赫斯等人。231使用各种膀胱管理方法将57名SCI患者随机分配到1000毫克蔓越莓提取物或安慰剂片剂，每种持续六个月。与安慰剂组（分别为21、34%和0.9）相比，蔓越莓组的UTI数量、至少经历一次UTI的患者百分比以及按比例分配到一年的UTI发病率均有所降低（分别为7、13%和0.3）。作者指出，肾小球滤过率>75 ml / min的患者受益最大。这项研究的积极发现的局限性是没有冲洗期的交叉研究设计以及患者使用的膀胱管理的非均质性方法。 指引声明4040. 对于脊髓损伤或口服药物难治性多发性硬化症的NLUTD患者，临床医生应推荐肉毒杆菌毒素A，以改善膀胱储存参数，减少尿失禁发作，并改善生活质量措施。（强烈建议;证据水平：A级） 讨论 报表40得到了三篇系统综述（Yuan 2017，Li 2018，Mangera 2014），十项随机对照试验（Ehren 2017，Chancellor 2013，Kennelly 2013，Grise 2010，Chartier-Kastler 2016，Rovner 2013，Ferreira 2018，Tullman 2018，Cruz 2011，Herschorn 2011，Ginsberg 2012）和三项观察性研究（Kennelly 2017，Dominique 2020，Sussman 2013）的支持，这些研究具有非严重的偏倚风险，并且对任何域都没有降级。 基于高质量、良好开展的系统评价和安慰剂对照组的随机对照试验，以及足够的样本量以达到足够的统计功效，证据支持使用肉毒杆菌毒素A来管理SCI或MS患者的NDO。234-239 240-243 大多数试验的偏倚风险较低。有A级证据支持关于初始注射和反复注射A型肉毒杆菌毒素的结论。
初始注射 Yuan等人的荟萃分析表明，肉毒杆菌毒素A显著减少了-1.41次UI发作（95%CI -1.70至-1.12，p<0.05）。200 U 和 300 U 剂量每天 UI 发作与基线的平均差异分别为 -1.38（95% CI：-1.83 至 -0.94）和 -1.42（95% CI：-1.81 至 -1.04）。使用元回归方法，200 U和300 U剂量组之间未发现明显的剂量差异（p = 0.974）。在合并数据中，与安慰剂组相比，第一次IDC期间MDP降低-32.98（95%CI：-37.33至-28.62）。亚组剂量分析显示，第一次 IDC 期间 MDP 降低 -32.71 cm H2O（95% 置信区间：-39.32 至 -26.10），适用于 200 个 U 和 -31.85 cm H2与安慰剂组相比（200U：140.38;95% CI：140.38;95% CI：114.43–166.34;300 U：136.56;95% CI：110.91–162.21），300 U（95% CI：118.2 至 -25.62）的 O（95% CI：-38.08 至 -25.62）增加 135.5 mL（95% CI：118.2 至 152.8 mL;p<0.05）。MCC 增加了 135.5 mL（95% CI：114.43–166.34;300 U：136.56;95% CI：110.91–162.21）。243 Li等人的荟萃分析包括17项继发于SCI的NDO患者的研究。与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素A治疗在UI发作（均数差（MD）：-12.45;95%CI：-19.90至-5.00;p=0.001），IDC的体积（MD：163.42mL;95%CI：96.41-230.43ml;p<0.00001）和MCC（MD：134.75 mL;95%CI：105.06-164.44ml;p<0.00001）方面有显着改善。在UI发作中，200 U和300U肉毒杆菌毒素A之间没有发现显着差异（MD：-1.27;95%CI：-6.82至4.27;p=0.65），MCC（MD：-2.32ml;95%CI：-36.19至31.56ml;p<0.89），无IDC的患者数量（MD：0.77;95%CI：0.53-1.12;p=0.18），PVR（MD：-79.85ml;95%CI：-120.41至-39.29毫升;p=0.0001）和膀胱顺应性（MD：3.10 mL/cmH20;95% CI：-7.47 至 13.67 ml/cmH20;p<0.57）。总体而言，200 U与300 U剂量的影响之间没有显着的临床或尿动力学差异。241, 243 一项随机对照试验调查了 100 U 剂量，并将未导管插入的 MS 患者随机分配到肉毒杆菌毒素 A 类或安慰剂组。治疗6周后，肉毒杆菌毒素A在第6周UI降低（−3.3次/天vs-1.1次/天;p<0.001），并且A治疗的肉毒杆菌毒素A患者比例显着增加，UI降低100%（53.0%对10.3%;p<0.001）。与安慰剂相比，甲型肉毒杆菌毒素治疗显示尿急（-4.3 vs -1.6 次/天;p< 0.001）、排尿（-2.5 vs -0.8 次/天;p < 0.001）和排尿量（-27.8 vs 5.1 mL;p < 0.001）方面有显著改善。在肿瘤肉毒杆菌毒素A 100U组中观察到尿动力膀胱储存参数显着改善。MCC增加了127.2 mL（95%CI：91.8至162.5 mL;p<0.001），并且在第一个IDC期间MDP降低至–19.6 cm H2O （95% 置信区间：-35.1 至 -4.0 cm H20).242 肉毒杆菌毒素A安慰剂对照RCT研究中的UDS数据支持患者报告的排尿量增加和UI发作减少的临床效果。241, 243废除内疾病、增加膀胱容量和改善膀胱顺应性都是 NLUTD 患者的重要管理目标，以尽量减少对上尿路的不良负面影响。 初始注射的功效：生活质量措施 尽管其HRQoL测量存在异质性，但与安慰剂相比，所有评估患者的随机对照试验都报告结局显示，肉毒杆菌毒素A活性治疗组的HRQoL参数显着改善。 关于患者的目标，Chartier-Kastler等人。246据报道，与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素A组（200 U和300 U）中的患者比例显着增加，在实现其目标方面取得了显着进展或完全实现。对疾病病因、治疗目标和目标实现进行了亚分析，注意到MS和SCI患者之间的目标相似。尽管在基线目标方面存在显著的微小差异，但疾病病因对使用任何剂量的肉毒杆菌毒素A（200 U或300 U）的总体目标实现没有影响。246有趣的是，对于那些在肉毒杆菌毒素A 200 U或300 U后需要自我导管插入的患者，CIC不会影响患者对肉毒杆菌毒素A治疗的满意度。 在一项随机对照试验中，将非导管插入术的 MS 患者随机分配至 100 U 肉毒杆菌毒素 A 或安慰剂，也报告了生活质量的改善。图尔曼等人。242报告I-QOL总总总分的改善更大，是第6周最小重要差异的>3倍，并持续到第12周（p<0.001，两个时间点）。这些不同的HRQoL结果支持肉毒杆菌毒素A 200 U和300 U的临床疗效，通过每日UI发作的变化和改善的膀胱储存参数来测量。 初始注射的疗效：不良事件 NLUTD 人群中 UTI 的发生很常见，尤其是在使用 CIC 且储存压力升高和静脉后残留的患者中。尽管UTI（症状性或无症状菌尿症）和膀胱管理方法的定义存在异质性，但所有RCT都指出UTI是最普遍的不良事件，范围为21-70%。243在非导管插入MS患者中，Tullman等人。242报告肉毒杆菌毒素A治疗患者的UTI率为25.8%，安慰剂治疗患者的UTI率为6.4%。在肉毒杆菌毒素A组和安慰剂治疗组中，UTI的症状分别为13.6%和1.3%。 尿潴留率主要与研究开始时未接受CIC的MS患者有关。在一项研究中，非导管插入的MS患者被随机分配接受100U肉毒杆菌毒素A或安慰剂，Tullman等人。242据报道，由于肉毒杆菌毒素A组的尿潴留，CIC率为15.2%，安慰剂组为2.6%，中位持续时间分别为64.0天和2.0天。在DIGNITY汇总分析中，与安慰剂组（4.5%）相比，MS患者在启动CIC治疗尿潴留的必要性方面表现出剂量依赖性增加（onabotulinumtoxinA 200和300 U组分别为31.4%和47.1%）。这些患者中近一半使用CIC≤36周，而另一半使用CIC≥36周。对于从头开始CIC的患者，与未启动CIC的患者相比，onobotulinumtoxinA 200 U剂量组的治疗满意度仍然很高，但肉毒杆菌毒素A 300 U剂量组则没有。由于长期 CIC 的高风险，患者在讨论肉毒杆菌毒素 A 治疗时与基线时不需要 CIC 的 MS 患者时很重要。 已经注意到肉毒杆菌毒素的远处传播会导致肌肉无力。在随机对照试验中，肉毒杆菌毒素A后肌肉无力的范围（范围0 - 13.4%）与安慰剂（范围0 - 14.29%）相似，少数报告指出不良事件是短暂的，无需进一步治疗即可解决。247-249DIGNITY研究注意到肉毒杆菌毒素A组和安慰剂组的年化MS加重率相似。克鲁兹等人。247报告了0.19，0.36和0.20的年化MS恶化，Ginsberg等人。249安慰剂组的年化MS加重率分别为0.22，0.14和0.37，U组为200和300。这些数据表明;然而，除了更常见的UTI和尿潴留事件外，患者还可能经历神经系统AE。 重复注射 在三项随机对照试验中证实了肉毒杆菌毒素A的长期影响，随访时间从12个月到4年不等。238, 251, 252每项试验都表明，UI、UDS 参数和 QoL 均有显著的临床改善。DIGNITY试验的最大（n=396）开放标签4年延长阶段247, 249原始试验中合并的患者报告了六个治疗周期（尽管有些患者多达13个）。247, 249, 252尽管退出率接近40%，但因缺乏疗效而停药的停药率很少（n= 8; 2.0%），AE的停药率（n = 12; 3.0%）也是如此。观察到每日UI发作次数（范围-3.2 - -4.1）和排尿量增加（133.2 - 156.1 mL）的持续减少以及长期重复治疗后I-QoL的持续改善。治疗持续时间在22%的患者中为<6个月，在52%的患者中 ≥为6-12个月，在26%的患者中为>12个月。没有出现新的安全信号，因为UTI和尿潴留以及对从头CIC的需求仍然是最常报告的AE。 注射位置 肉毒杆菌毒素A 埃伦等人。235将不同 UI 病因的患者随机分配至安慰剂 （n=14） 或 Abo 肉毒杆菌毒素 A 500 U （n=17），随访 6 个月。如Qualiveen问卷所述，积极治疗组在UI发作，MCC，MDP和QoL方面有显着改善，并且没有与治疗相关的AE。Denys等人将47名患者随机分配到15或30次侵入器内注射安慰剂或阿伯肉毒杆菌毒素A 750 U，并随访3个月。与安慰剂组相比，两组肉毒杆菌毒素A组在每日UI发作，MCC，MDP和RV方面都有显着改善，并且基于注射次数的治疗效果没有差异。最常报告的 AE 是 UTI，其似乎随着注射次数和 AbobotulinumtoxinA 剂量独立增加而增加。安慰剂15次注射组的UTI率为14.3%，安慰剂30次注射组为57.1%，阿博肉毒杆菌毒素A15注射组为37.5%，阿博肉毒毒素A 30注射组为41.2%。在15个注射阿博图林毒素A组中，3名SCI患者注意到肌肉无力，但在没有干预的情况下消退。 系统评价确定了一项随机对照试验，比较了一名随访一年的混合神经源性人群中2剂阿伯肉毒杆菌毒素A（500 U和750 U）。253在500 U组和750 U组中73.7%观察到完全失禁的组中，临床和尿动力学变量相似改善（p = 0.056）。10.3% 的患者出现 AE，包括血尿/发热、肾盂肾炎、疲乏伴眩晕、肌肉无力、便秘、CIC 困难和发热。 在口服药物难治性 SCI 和 MS 的 NLUTD 患者中，使用肉毒杆菌毒素 A 以改善膀胱储存参数、减少尿失禁发作和改善 QoL 测量的证据为 A 级。235, 239 241, 243在患有 SCI 或 MS 的 NLUTD 患者中，与安慰剂组相比，在侵入器内注射肉毒杆菌毒素 A 可减少 UI 发作、增加 MCC 并降低 MDP。其他临床和UDS参数以及QoL结局也普遍显示有所改善。200 U和300 U 剂量之间的功效没有差异;然而，在保留风险和CIC需求方面，剂量依赖性关系日益增加。在 SCI 或 MS 患者中，反复进行一系列侵入器内注射肉毒杆菌毒素可恢复第一组注射所经历的改善，并且在大多数患者中，重复治疗的疗效似乎不会降低。 指引声明4141. 除脊髓损伤和多发性硬化症且口服药物难治的NLUTD患者外，临床医生可能会提供肉毒杆菌毒素A以改善膀胱储存参数，减少尿失禁发作，并改善生活质量指标。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 指引声明4242. 对于自发排尿的NLUTD患者，临床医生在选择肉毒杆菌毒素治疗之前，必须讨论尿潴留的具体风险以及间歇性导尿的潜在需求。（临床原理） 讨论 肉毒杆菌毒素A已证明NLUTD患者的QoL有所改善，在由于NDO导致UI的SCI和MS患者中，更多的患者经历UI发作减少和膀胱储存参数（容量，依从性和IDC的分辨率）的改善。注射肉毒杆菌毒素A后最常见的AE之一是不完全的膀胱排空或尿潴留，这可能需要一段时间的膀胱导管插入术。涉及NLUTD患者的单次注射RCT报告显示，肉毒杆菌毒素A治疗组的尿潴留率为2.6-54%，安慰剂治疗组为1.9-5.0%。Yuan等人的一项荟萃分析回顾了六项安慰剂对照随机对照试验，表明肉毒杆菌毒素A与尿潴留的可能性显著相关（OR = 6.80;95% CI：3.46至13.35;p<0.05）。243Li等人的荟萃分析回顾了17项研究，发现肉毒杆菌毒素A的尿潴留率为20.49%（n= 150），安慰剂为3.67%（n = 15; p<0.00000）。241 在尊严审判中，239, 247, 249, 265将尿潴留和开始CIC治疗后的必要性分类为AE是基于研究者的临床判断。在基线时未进行导尿的MS患者中，与安慰剂组（4.5%）相比，尿潴留率（onabotulinumtoxinA 200 U组和300 U组分别为31.4%和47.1%）的剂量依赖性增加。这些患者中近一半使用CIC≤36周，而另一半使用CIC≥36周。通过重复治疗，从头CIC率在随后的治疗周期中显着下降（分别在治疗周期1-3中为29.5%，3.4%和6.0%），在接受300 U的患者中更高（分别为43.0，15.0和4.8%在治疗周期1-3中）。239尿潴留率主要与研究开始时未接受CIC的MS患者有关，并且潴留风险似乎与剂量有关。在随机接受100 U肉毒杆菌毒素A或安慰剂的非导管MS患者中，Tullman等人242报告说，由于肉毒杆菌毒素A组的尿潴留和安慰剂组的尿潴留，CIC率为15.2%，中位持续时间分别为64.0天和2.0天。 小组认识到，在审查尿潴留数据时存在一些局限性和不明确的偏倚，包括异质性患者群体、毒素类型、毒素剂量和注射位置，更不用说不完全膀胱排空/尿潴留的可变定义以及哪些标准构成试验中使用的CIC的要求。 尽管如此，小组认为，所有考虑肉毒杆菌毒素治疗的自发排尿NLUTD患者，必须告知在手术后数周至数月内需要CIC（或可能留置导管，如果不能进行CIC）的风险。 临床医生应认识到，由于躯体或认知限制，CIC 可能对某些 NLUTD 患者构成挑战。在这种情况下，应该有一个经过适当培训的护理人员进行导管插入术。266除了社交，情感和时间可用性之外，还必须考虑足够的后勤工作，包括教育，培训和用品。因此，小组主张在与自发排尿的NLUTD患者讨论肉毒杆菌毒素治疗时共同决策。 鉴于已知膀胱排空不完全和/或尿潴留的风险，小组一致认为，所有临床医生在选择肉毒杆菌毒素治疗之前，必须讨论尿潴留的具体风险和间歇性导尿的潜在需求。该建议也与《成人非神经源性膀胱过度活动症 （OAB） 的诊断和治疗：AUA/SUFU 指南》中的声明 18 一致："对于一线和二线 OAB 治疗无效且经过充分咨询的患者，临床医生可能会提供侵入器内肉毒杆菌毒素 A （100U） 作为三线治疗。患者必须能够并愿意返回进行频繁的排尿后残余评估，并能够并愿意在必要时进行自我导管插入术。标准（证据强度B级）"26 关闭 手术治疗指引声明4343.C临床医生可能会提供括约肌切开术，以方便适当选择的男性NLUTD患者排空，但必须告知他们失败的高风险或可能需要额外的治疗或手术。（有条件的建议; 证据级别：C级） 讨论 该陈述的证据基础包括一项系统评价（Reynard 2003）和三项观察性研究（Vainrib 2014，Pan 2009，Pannek 2009）。报告该陈述结局的研究的偏倚风险非常严重，但任何领域的证据都没有进一步降级。 虽然口服抗胆碱能药物治疗联合间歇性导管插入术的逼尿肌松弛是治疗 NLUTD 因 SCI 引起的 DSD 患者的主要方法，267尿道外括约肌切开术可用于不愿意或无法进行 CIC 的患者。虽然括约肌切开术是不可逆的，但经历反射性排尿，可以使用避孕套导管维持引尿和收容，并且手功能差或不愿意进行CIC的患者是该手术的合适人选。括约肌切开术可以提高膀胱排空的有效性，减少UTI，并保持尿路功能。267然而，必须告知患者，该程序需要定期随访，并且可能需要重复程序。268 括约肌切开术在12点钟位置进行内窥镜检查，并进行电烙术切除术或激光切口。在Pan等人的一项研究中，26984名有记录的脊髓损伤男性接受了DSD（n = 73），复发性UTI（n = 39）和上尿路扩张（n = 11）的一期括约肌切开术，并随访了6.35年（平均值）。在57名患者中发现该程序失败（68%，中位失败时间为36个月），30名患者接受了以下适应症的第二次手术：DSD（n = 18）;复发性尿路感染 （n=10）;上尿路扩张（n=2）。13名患者不需要进一步干预，17名最终失败的患者的平均成功持续时间为80.2个月。总体而言，32% 的 SCI 患者通过单次括约肌切开术明确控制了 DSD，这强调了需要继续评估，并且极有可能需要进一步干预。 对接受括约肌切开术的患者的研究综述报告称，虽然 MCC 通常没有改变，但患者 在 PVR、MDP、末端填充逼尿肌压力和 DLPP 方面有所改善。267-269 有几项研究报道了肉毒杆菌毒素用于化学括约肌切开术。Gallien等人进行了一项多中心，安慰剂对照，随机，双盲试验，探索单次经会阴注射肉毒杆菌毒素A 100 U到横纹括约肌中对DSD患者的影响。86名MS患者分为安慰剂组和治疗组。注射后一个月，两组之间PVR的降低没有统计学差异。在治疗组中，发现排尿体积较大， 最大排尿压力降低。270de Seze等人的一项小型双盲研究。271在13例SCI患者中，单次经会阴注射肉毒杆菌毒素A 100 U与利多卡因注射到外括约肌中进行了比较。鉴于化学括约肌切开术的疗效有限，不建议将其用于NLUTD中DSD的常规治疗。 初始括约肌切开术可能失败，必须随访患者复发性 UTI、AD、反射异常、DLPP 升高和残余尿量。272高于 40 cm H20 的 DLPP 与上尿路损伤的风险更大有关42和基于压力的管理，以保持较低的储存压力已被证明可以减少下道和上尿路并发症。与括约肌切开术相关的长期问题包括避孕套导管的皮肤破裂，无法将避孕套固定到位导致尿失禁，需要重复手术以及术后出血，这可能导致术后输血。268, 269 虽然括约肌切开术对于有反射性膀胱收缩并且更喜欢用避孕套导管管理膀胱的患者来说可能是一个有吸引力的选择，但患者必须意识到失败的高风险和进一步干预的潜在需求。患者选择很重要，适当的咨询允许以共同决策的方式与患者做出决定。 指引声明4444. 临床医生可能会向患有压力性尿失禁的NLUTD患者提供尿道充血剂 ，但必须告知他们疗效适中且治愈罕见。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 这一说法来自两项观察性研究（Hamid 2003，Tabibian 2003），这些研究具有非常严重的偏倚风险，并因不精确而进一步降级。 在考虑使用填充剂治疗NLUTD患者的SUI之前，必须告知患者，虽然填充剂是一种微创治疗选择，但AE风险低，但缺乏文献评估这种治疗在该特定患者群体中，成功率不高，长期结局较差。 在回顾性研究中，Tabibian和Ginsberg273回顾了11名男性患者（平均年龄35岁）的图表，他们接受了经尿道胶原蛋白注射治疗SUI。除一例SB患者外，所有患者均患有继发于SCI的NLUTD。对9名患者的结局进行了回顾。六名患者接受了一次注射，一名患者接受了两次注射，两名患者接受了三次注射。成功被定义为患者满意度和卫生巾的使用。两名患者（22.2%）症状几乎完全消退，两名（22.2%）报告至少改善50%，两名（22.2%）注意到中度改善，但继续需要垫子，三名患者（33.3%）症状没有任何改善。注射次数似乎不影响结局，没有报告AE，也没有长期并发症可归因于注射。然而，该研究受到观察性设计，缺乏长期随访和样本量小的限制。 哈米德等人的另一项回顾性研究。274研究了聚二甲基硅氧烷（PDS）粘膜下注射液在14名男性（平均年龄41岁;平均损伤持续时间9.6岁）中的疗效，SUI继发于SCI。平均随访37.5个月后，37.5%的对症和尿动力学完全干燥。在其余患者中，21.4%的患者至少改善了50%（基于垫子的使用），而42.8%的患者即使在重复治疗后也没有改善。 从历史上看，对膨胀剂的研究使用PDS和牛胶原蛋白。虽然胶原蛋白不再可用，但PDS和其他几种填充剂目前正在使用中。目前尚不清楚膨胀剂的类型是否对 NLUTD SUI 患者的结局有影响。此外，与非NLUTD患者相比，尚不清楚许多NLUTD患者对常规CIC的需求如何影响填充剂的预后。 指引声明4545. 临床医生应提供吊索，以选择具有压力性尿失禁和可接受膀胱储存参数的NLUTD患者。（适度建议;证据级别：C级） 讨论 报表45得到了一项系统评价（Farag 2016）和一项观察性研究（Shin 2020）的支持。证据水平基于这些研究中非常严重的偏倚风险，但没有进一步降级。 小组建议，对于能够自行排尿的NLUTD SUI患者，应考虑使用吊索。对于患有相关 NLUTD 的患者，在进行任何 SUI 手术之前，应使用 UDS 评估膀胱贮存参数，其中膀胱顺应性可能因出口手术而恶化，从而导致储存压力升高和上尿路风险。对于有严重括约肌功能障碍的患者，这可能需要膀胱颈部/尿道闭塞（通常使用导管球囊或手动按压）以允许足够的膀胱充盈。这尤其适用于中度或高风险NLUTD患者。应与患者讨论后续排尿功能障碍的风险和神经源性疾病的可能性，这可能导致未来的排尿问题。例如，如果担心今后需要CIC，那么小组建议避免使用合成吊索。在考虑使用闭塞吊索的情况下，小组建议不要使用合成材料。相反，应考虑自体筋膜或其他生物移植物。 与吊带前措施相比，吊索具在SUI和NLUTD患者中的尿失禁有显着改善。Farag等人的荟萃分析。275确定了30项SUI手术治疗研究，其中15项使用了吊带（n = 286例）。这包括自体筋膜吊带（n = 177），吊带包裹（n = 63），女性合成吊带（n = 20）和男性合成吊带（n = 26）。在检查吊索有效性的研究中，成功率和失败率分别为58%和22%;然而，没有报告每项研究的成功定义。事后分析报告称，AUS和吊索之间的成功率没有统计学差异，但两种干预措施都比膨胀剂表现更好。考虑到研究的年龄（发表于1990-2013年之间）、缺乏具有A级证据的研究（即无随机对照试验）以及结局定义描述不当，关于吊索与其他干预措施相比的有效性的结论是有限的。最近，Shin等人报告了有和没有相关神经系统疾病的女性的尿道中吊带结局与SUI和OAB结局.276神经系统疾病女性与没有神经系统疾病的女性的SUI成功率相同（93.7%与95%相比，尊重; p = 0.440） 然而，发现神经系统疾病女性的从头OAB症状更高（21.05%对5.26%;p<0.001） 同时患有 NLUTD 的 SUI 患者不应与没有神经源性疾病的 SUI 患者处于同一背景下进行考虑。此外，所有SUI患者和神经系统诊断都不相同。例如，继发于慢性留置尿道导管的严重SUI导致的严重SUI衰弱患者与患有SUI且轻度晚期MS的健康女性有很大不同。每个患者都需要单独评估，并特别注意诸如SUI的严重程度，神经系统损伤的程度，神经系统疾病进展的可能性以及NLUTD对吊带放置后排尿参数的影响等问题。 指引声明4646. 临床医生可能会提供人工尿道括约肌，以选择具有应激性尿失禁和可接受的膀胱储存参数的NLUTD患者。（有条件的建议; 证据级别：C级） 讨论 本声明由五项观察性研究（Kaiho 2018，Bersch 2009，Chartier Kastler 2011，Singh 2011，Costa 2013）提供信息，总体而言，对感兴趣的结果存在非常严重的偏倚风险。此外，证据因结果不一致而被降级。 人工尿括约肌 （AUS） 显示，在选定的 NLUTD 男性和女性患者中，SUI 有显著改善。虽然 AUS 已被证明可成功管理 SUI，但需要考虑所有相关神经源性人群排尿功能障碍的风险，并应讨论需要后续 CIC 的可能性。对于患有相关 NLUTD 的患者，在进行任何 AUS 放置之前，应使用 UDS 评估膀胱贮存参数，其中膀胱顺应性可能因出口手术而恶化，从而导致储存压力升高和上尿路风险。对于有严重括约肌功能障碍的患者，这可能需要膀胱颈部/尿道闭塞（通常使用导管球囊或手动按压）以允许足够的膀胱充盈。这尤其适用于中度或高风险NLUTD患者。此外，在进行植入之前，需要确认足够的上肢功能以允许AUS操作。 在NLUTD男性中放置AUS不应被视为与前列腺切除术后尿失禁的男性放置相同。膀胱储存参数是NLUTD患者的一个问题，AUS的放置可能会加剧依从性受损。这可能会对上尿道造成风险，并且在放置之前需要确认可接受的膀胱储存压力的尿动力学。 本指南的文献检索返回了八项研究，这些研究评估了NLUTD引起的SUI患者的AUS结局。277-284这包括四项针对SCI患者的研究，一项针对SB患者，一项针对混合性神经系统疾病的患者。虽然在研究人群中观察到尿失禁的显着改善，但由于成功，治愈，改善和结局变量的定义存在很大差异，因此难以表征标准化的改善率。文献中的结论也受到异质性人群、研究设计（即样本量相对较小的观察性研究）和混杂变量（如伴随手术（例如 AC））的限制。 在一项针对51名成年男性尿失禁患者的回顾性研究中，这些患者患有SB（n = 16）或SCI（n = 35）并接受了AUS插入，Chartier等人。285据报道，60%的患者在7年随访后完全为大陆，22%为中度大陆。在另一项针对男性（n = 75）和女性（n = 15）年轻人（平均年龄26岁）的NLUTD和AUS植入的研究中，Singh等人。193报告称，经过四年的平均随访，92%是完全大陆。报告了广泛的改进，对成功的定义各不相同。高达77.7%固化，9.8%每天使用一个或多个垫子。 AUS在女性中的使用不太常见，但已显示出良好的成功。Costa等人对其中心的所有女性进行了大规模的回顾性回顾性审查，这些女性通过开放式手术方法在膀胱颈部接受了AUS治疗。286在344名患者中，54名被定义为由于获得性疾病或先天性疾病而患有NLUTD。在患有NLUTD和没有NLUTD的女性中，完全失禁分别为90.74%和84.78%（p = 0.25）。所有女性的非机械性并发症包括感染（4.8%）、阴道糜烂（3.2%）、尿道糜烂（1.9%）、阴唇严重糜烂（1.9%）和膀胱糜烂（1.1%）。在对涉及盆腔内筋膜双侧切口的手术技术进行修改后，该装置的机械并发症降至8.8%。虽然没有报告神经源性和非神经源性之间每种类型并发症发生率的差异，但NLUTD是设备生存期较短的危险因素。 应解决需要 CIC 的可能性，并应告知患者，虽然在 AUS 的情况下 CIC 是可能的，但接受 AUS 安置的患者必须愿意接受比非 NLUTD 患者群体更高的 AUS 侵蚀和/或感染风险。因此，应告知患者，他们可能需要额外的手术，翻修，外植体以及AUS放置后手术的可能性。辛格等人193报告再手术率为 28%，伴有感染、糜烂、装置故障、膀胱穿孔和直肠穿孔;78%需要进行间歇性导尿。帕特基等人。287据报道，43%的成功植入物需要一次修复。 AUS 袖带的位置可能因患者群体而异。虽然膀胱颈（BN）袖口放置可以降低糜烂的风险，特别是在CIC的情况下，但手术被认为更广泛，只能由具有必要经验和专业知识的临床医生进行。Chartier et al.285报告使用BN袖带的袖带侵蚀率为5.9%（51例患者中的3例）。通过AUS放置扩展机器人辅助可能会在未来最大限度地减少这种限制。 在NLUTD患者中使用AUS需要广泛的考虑，但文献并未很好地反映这一点。在成年女性中使用AUS应被认为是罕见的，并且在有限的情况下。专家组的共识是，放置经阴道袖带被认为是一个糟糕的选择。机器人方法的使用增加可能导致AUS在女性中的放置成为更具吸引力的选择，因为越来越多的外科医生对这种技术感到满意。288最后，AUS放置的一个潜在限制是足够的上肢功能。正如对非NLUTD患者一样，任何外科医生在NLUTD患者中放置AUS必须确保有足够的手部灵活性来正确操作设备。 关闭 指引声明4747. 在对风险、获益和替代方案进行彻底讨论后，临床医生可能会提供膀胱颈闭合和伴随膀胱引流的方法，以选择NLUTD和难治性应激性尿失禁患者。（专家意见） 讨论 膀胱出口失禁的膀胱颈闭合 （BNC） 是一种不可逆的手术，对于因先前可能损伤 BN 或括约肌外括约肌的干预而对任何其他形式的尿道重建无效的患者，或有严重尿道病变（如狭窄或尿道皮瘘管）的患者，膀胱颈闭合 （BNC） 是一种选择。289虽然 BNC 与 75 – 100 的失禁率相关，但高达 25% 的病例可发生初始闭合后瘘管伴复发性尿失禁。89, 290 仔细注意和计划以确保BNC后安全的膀胱储存压力对于保护上尿路功能非常重要。这对于接受 BNC 并伴随构建大陆导管造口的患者尤其重要。对于患有相关 NLUTD 的患者，应使用 UDS 评估膀胱贮存参数，其中 BNC 等出口手术可能会恶化膀胱顺应性，从而导致储尿压力升高和上尿路风险。如果手术计划是进行BNC并放置一个允许连续膀胱引流的耻骨弓上导管，这将不是一个问题。对于有严重括约肌功能障碍的患者，这可能需要膀胱颈部/尿道闭塞（通常使用导管球囊或手动按压）以允许足够的膀胱充盈。这尤其适用于中度或高风险NLUTD患者。 在患有NLUTD的女性中，严重尿道损伤的最常见原因是使用慢性尿道导管。经阴道或经腹 BNC 可与慢性留置耻骨弓上导管联合使用，224大陆导管造口术或回肠造瘘术289提供尿液引流。 两篇回顾性综述提供了关于NLUTD患者BNC的最大系列文章。什帕尔和金斯伯格289报告了21名男性和18名女性，具有多种神经系统诊断：23例SCI，5例脑瘫，4例MS，4例骨髓脑膜膨出，2例脊柱肿瘤。BNC 的适应证包括尿道皮肤瘘、尿道功能不全、尿道狭窄和压疮。BNC瘘在6名（15%）患者中发生。4例患者需要第二次手术闭合瘘管（3例经腹，1例经阴道），一名患者的瘘管自发闭合，长期引流，一名患者没有进一步修复。 在Colli和Lloyd的一项研究中，22435例NLUTD患者报告了耻骨弓上导管放置BNC的结局（SCI 71%;MS 23%;CVA 9%）。总并发症发生率为17%，有一个膀胱阴道瘘。作者表明，对于无法修复的尿道损伤患者，耻骨弓上导管转移术的BNC是一种可行的选择。 虽然BNC是通过男性患者的耻骨后方法进行的，但对于女性，它可以在耻骨后或经阴道进行。评估这些结局的大多数文献来自病例系列，这些病例系列研究了由于长期尿道导管而导致尿道侵蚀的女性;这些系列中并非所有女性都患有NLUTD。罗夫纳等人。291回顾了11例因长期尿道导管引流而导致出口受损的患者的结局，其中11例中有10例成功进行了经阴道后尿道皮瓣的初始BNC。威利斯等人292回顾了64名妇女（35名经阴道;29名耻骨后）的结局，没有注意到基于BNC方法/途径的结局差异（85.7%对81.5%的成功率;p=0.74），但确实注意到经阴道方法的手术时间和住院时间更短。相比之下，Ginger等人。223通过经阴道入路接受BNC的NLUTD患者（24名女性;5名男性）的瘘管率较高（p=0.01） 男性生育能力的丧失和辅助生殖的必要性应在BNC之前讨论。手术BNC的替代方法是紧筋膜吊带。在BN处使用筋膜吊带将允许紧急放置尿道导管，并且使用尿管镜更容易导航以管理上尿路结石。然而，对于许多患有严重尿道丢失并且没有足够数量的组织来成功进行吊带手术的患者来说，吊带放置不是一种选择。因此，必须考虑其他选项，例如BNC。 指引声明4848. 临床医生可能会提供胫骨后神经刺激，以选择有尿急、频率和/或急迫性尿失禁的自发性排尿 NLUTD 患者。（有条件的建议; 证据级别：C级） 讨论 证据基础由两篇系统综述（Zecca 2016，Schneider 2015）和两项观察性研究（Tudor 2020，Kabay 2021）组成。偏向于护理益处的风险是严重的，证据因不一致而被进一步降级。此外，MS患者在两项系统评价中都得到了代表，导致该患者群体中的潜在高估效果。 胫骨后神经刺激（PTNS）被批准用于非神经源性OAB患者;然而，它已被证明对选定的NLUTD患者有益，其中膀胱问题主要局限于储存症状。这种益处主要在有神经系统诊断的患者（如 MS、PD 和 CVA）中得到证实，这些患者有 OAB 症状并继续能够自行故意排尿。 一项针对七项观察性研究的系统综述着眼于 PTNS 对继发于 MS 的 NLUTD 患者的有效性。293在所有研究中，患者在每日尿急发作、每周尿失禁发作、初感尿量、膀胱容量、排尿量、PVR、尿频和夜尿方面均有所改善。刺激时间表各不相同：两项研究采用单次双边会议;四项研究采用单侧每周30分钟的课程，持续12周;一项研究每天使用20分钟的课程，持续12周。在接受每日治疗（n = 70）的患者中，83.3%的患者报告在研究结束时警告时间（p<0.001），尿急（p = 0.023）和每天排尿（p<0.01）有所改善。在研究中也发现了类似的结果，患者每周接受30分钟的治疗。 值得注意的是，一项评估PTNS在MS患者中长期疗效的研究294被纳入PTNS系统综述（Zecca 2016）。293共有83名患者每周接受12次PTNS治疗，其中74名患者在LUTS初步改善后转向维持治疗。维持疗效所需的刺激频率是PTNS治疗，在9/74（12%）患者中每4周一次，在18/74（24%）患者中每3周一次，在44/74（60%）患者中每2周一次，在3/74（4%）患者中每周一次。在一项研究之外，目前尚不清楚患者是否愿意以这种频率接受此类治疗，也不清楚是否会以低于每四周标准持续时间的频率报销。 Kabay等人的一项研究。295还研究了初始PTNS治疗后维持方案的有效性。34名MS患者接受了单侧，每周PTNS治疗12周。在初始治疗阶段结束时，29例为"阳性反应者"（即排尿参数改善超过50%），随后接受了6、9和12个月的逐渐减量方案（即每2周一次，持续3个月;每3周持续3个月;每月一次，持续3个月）。在进入协议的29名患者中，有21名完成了为期一年的治疗。与基线相比，这 21 名患者在 6 个月、9 个月和 12 个月时，白天频率、夜尿、UI、尿急发作和尿失禁发作均有统计学意义改善 （p<0.001）。 尽管在PD引起的NLUTD患者中进行了有限的研究，但PTNS已经证明在急迫发作，膀胱容量，MDP，最大流速和膀胱顺应性方面有所改善。研究通常受到随访时间短、样本量小和辍学率高的限制。在佩里西诺托等人的随机对照试验中，29613名PD患者被随机分配到经皮胫神经刺激（TTNS）或假手术。分配接受治疗（n = 8）的患者每周两次给予30分钟的TTNS，持续五周。在十周结束时，接受干预的患者与基线相比，紧急发作的发生率有统计学意义地降低（p = 0.004）。就夜尿症而言，尽管基线时治疗组和安慰剂组之间的发作次数没有差异，但接受积极干预的患者在五周后的发作次数（p<0.01）有所减少，而那些随机分配到假药组的人在治疗前后没有看到差异。在强烈的无效欲望和紧迫感方面，UDS也存在显着差异。然而，虽然在其他治疗前和治疗后变量之间观察到改善（例如，第一次排尿欲望的体积，强烈愿望时的体积，紧急的容量，MCC，膀胱顺应性，DO，最大流速，MDP，PVR），但它们没有统计学意义。 一项随机对照试验研究了 PTNS 对有 CVA 病史的男性 NLUTD 患者的影响。将PTNS与下肢伸展进行比较，并显示出紧迫性和频率的改善;然而，在急迫性尿失禁方面未见统计学改善。本研究的适用性受到研究设计的限制，该研究设计包括非标准化刺激计划，包括每周两次，持续六周。在两项研究CVA患者的单独试验中，与对照组相比，随机分配到TTNS的患者在尿频，夜尿，尿急和急迫性尿失禁方面有所改善。然而，这些研究受到短期随访和无法盲人受试者的限制。297 一项研究符合搜索标准，研究了PTNS在SCI引起的NLUTD患者中的应用。虽然CIC体积和尿失禁有所改善，但研究局限性限制了外推到临床使用。该研究是随机的，但是比较组接受了药物治疗，并且没有与假药或安慰剂进行比较。此外，本研究使用了粘性皮肤表面电极，而不是PTNS使用的真正经皮方法。298 在一项回顾性研究中，Tudor等人研究了神经源性与特发性膀胱过度活动症患者PTNS后的结果，表明神经源性与特发性患者之间的改善没有差异。299 虽然有希望，但PTNS在NLUTD中的使用可以进一步阐明。正如Schneider等人在对各种NLUTD患者（包括MS，PD，Stroke，SCI等）中使用PTNS的研究进行荟萃分析所总结的那样，支持PTNS在选择NLUTD患者中的数据表明它是有效和安全的;然而，证据的质量有限，需要来自精心设计的随机对照试验的更可靠的证据。300同样值得注意的是，评估Schneider荟萃分析中纳入的MS患者的研究也包括在上述Zecca系统评价中，293可能导致高估该患者群体的影响。 指引声明4949. 临床医生可能会为选择有尿急、频率和/或急迫失禁的NLUTD患者提供骶神经调节。（有条件的建议; 证据级别：C级） 讨论 证据基础包括一项系统评价（Kessler 2010）和两项观察性研究（Chaabane 2011，Zhang 2019）。偏向于护理益处的风险是严重的，证据因不一致而被进一步降级。 虽然骶神经调节疗法（SNM）最初被批准用于OAB，急迫性尿失禁，非阻塞性尿潴留和大便失禁，但其作用机制有助于将使用范围扩展到原始适应症之外。SNM 已被证明对选定的 NLUTD 患者有效，包括那些因 MS、卒中和 PD 而患有 NLUTD 的患者。 针对少数患者的观察性研究表明，SNM 在 MS 患者中取得了适度的成功，包括尿频、尿失禁发作和排尿（对于潴留患者），包括 PVR 和/或排尿量。AE被认为是最小的（例如，铅迁移，更换电池的需要或设备故障）。301-305 306 在MS患者中使用SNM的一个限制是设备的MRI不相容性。然而，较新的设备是有条件的，并且具有更长的预期电池寿命，这扩大了它们的适用性，并可能扩大MS患者的研究和使用机会。此外，在患有进行性疾病（如MS）的患者中放置神经调节装置可能是一个问题;随着疾病过程的恶化，患者的下尿路功能也可能进展和恶化。这种可能的结果反映在Chaabane等人的一份报告中。307在七名植入MS患者中，有三名注意到疗效丧失;这三名患者在MS复发后均有疗效丧失。 虽然关于在CVA或PD患者中使用植入式SNM的数据有限，但几项研究报道了SNM在混合神经系统疾病池中的成功，包括MS，CVA，PD，脑瘫，获得性脑损伤，病毒和血管性脊髓炎，脑炎，中枢神经系统肿瘤，Friedreich共济失调，自主神经功能障碍，不完全SCI，多系统萎缩， 和脊髓小脑萎缩。虽然受到小样本量和研究设计的限制，但这些观察性研究表明尿失禁，尿急发作，MCC，排尿量和尿频有所改善。AE主要包括感染和设备故障，其中一些需要解释。307-311 Zhang等人最近的一项研究。306报告了在NLUTD患者中较大样本中使用SNM的情况，包括由于脊髓损伤（创伤和术后），脊柱先天性畸形，盆腔手术，糖尿病和PD引起的患者。神经源性 OAB、神经源性潴留和排尿困难。总体而言，107/182（58.8%）的NLUTD患者继续接受SNM发生器的第二阶段或放置。与基线数据相比，随访（终点）在以下方面观察到稳定的统计学显着改善：尿频，尿急，夜尿，每日尿量，每日漏尿和残留尿液。接受完全植入的神经源性组有14例不良事件（13.1%），包括6例症状复发，5例植入部位感染，2例系统断开和1例主观不合作。不幸的是，结局和AE被报告为一个合并组，从而限制了在每个疾病过程中描绘SNM结局的能力。 指引声明5050. 临床医生不应向患有脊髓损伤或脊柱裂的NLUTD患者提供骶神经调节。（适度建议; 证据级别：C级） 讨论 该陈述由两项观察性研究（Lombardi 2014，Lombardi 2011）提供，具有非常严重的偏倚风险，但结局证据并未进一步降级。 SNM 不应用于由于 SCI 或 SB 引起的 NLTUD 患者，因为膀胱功能障碍和疾病本身具有高变异性。研究表明，SNM可以改善SCI和SB患者的各种结局，包括尿失禁，慢性尿路感染和上尿路保护;然而，这些都是异质性的临床情况，也需要随后的修订和其他程序。 三项观察性研究312-314评价了SNM治疗不完全性SCI但无后根茎切开术的患者。在保留率较高的用户中，无效的卷有所改善。对于有 OAB 症状的患者，患者表现出膀胱容量增加、急迫性尿失禁发作减少以及末端充盈压力降低。AE包括手术部位感染，发生器部位疼痛，可检测到或令人烦恼的下肢感觉以及疗效丧失。 指引声明51 51. 临床医生可能会提供增强型膀胱成形术，以选择对逼尿肌过度活动和/或膀胱依从性差的侵入性较小疗法难治或不耐受的NLUTD患者。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 证据基础由一项系统综述（Hoen 2017）和一项观察性研究（Reid 2020）组成，总体存在严重的偏倚风险，并因不一致而进一步降级。 虽然当膀胱容量、膀胱顺应性或药物或肉毒杆菌毒素难治性 DO 时，AC 是治疗 NLUTD 的最常见重建手术，但评价 NLUTD 患者该手术的研究质量和数量很少。尽管有这些缺点，但所有回顾的研究表明，AC与高失禁率和上尿路保护率有关，并权衡了频繁需要后续手术来管理并发症和长期随访。在进行AC治疗之前，NLUTD患者必须意识到潜在的长期风险（例如结石，穿孔，肠功能障碍，粘液产生）以及下尿重建后需要终身随访。此外，必须评估进行常规CIC所需的手部和认知功能，并由患者或能够定期执行的家庭成员/护理人员存在。 只有一项系统评价评估 AC 在成人 NLUTD 中的安全性和有效性。315由于数据缺乏和质量，无法对纳入该评价的合格研究进行荟萃分析，因此对20篇涵盖NLUTD成人AC的出版物进行了叙述性综合。主要结局指标是QoL、肾功能和解剖结构变化。次要措施是UDS发现、尿失禁结局和长期并发症，以及是否需要额外的干预措施，包括修复膀胱穿孔。四项研究纳入了140名对AC结果最满意的患者。但是，QoL措施并未标准化。247例患者术后肾功能稳定，无恶化，11项研究显示，150个肾脏单位中有108个患者的尿失禁改善和VUR消退。严重AE罕见，但结石、肠功能障碍和粘液相关并发症的风险超过10%，进一步强调了AC后终身随访的必要性。 其中两项较大研究的显著发现包括在 AC 发生时不需要同时进行输尿管再植入316疗效与术后早期使用腹膜外AC方法恢复等效。317AC后理论上潜在的长期问题之一是膀胱癌的风险增加。最近的文献显示，AC 患者患膀胱癌的风险非常低，范围从 0.6% 到 4.5%.77 在没有血尿或复发性 UTI 等适应症的情况下，不建议进行常规监测膀胱镜检查。 Reid及其同事在同一机构的两个10年系列中比较了AC，其中包括126名先天性或获得性SCI或疾病患者。318两个系列的干涸率分别为83%和85%，这表明AC在管理低容量和不良合规性方面具有长期有效性。早期（<3个月）和晚期（>3个月）术后并发症分别为15%和17%，无死亡率。 指引声明5252. 临床医生可以提供可大陆导管插入的通道，无论是否进行强化，以选择NLUTD患者，以促进导尿。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 该陈述的证据基础由一项系统综述（Phe 2017）组成，存在严重的偏倚风险。 对于能够进行自我导管插入术但尿道破损且无法导管插入（例如，尿道狭窄、会阴压溃疡侵蚀到尿道）或需要 BNC 闭合（即，由于慢性留置尿道导管导致尿道完全丢失）的NLUTD 患者，可向大陆导管提供大陆可导管导管 （CCC）。另一个适应症是手部灵活性和尿道功能正常的患者，由于易于导管插入而更喜欢CCC;这最常见于可能难以按尿道进行CIC的女性患者。在任何CCC手术之前，都需要术前咨询，以就潜在的并发症，期望和结果向患者提供建议。术前咨询和决策可以通过多学科团队进行优化，除了泌尿科之外，该团队可能包括康复医生，职业治疗师，神经科医生，口腔治疗师/护士和物理治疗师。这对于有认知和/或上肢受限的患者尤其重要，在制定手术计划和决策时必须考虑这些问题。 一项针对 11 项回顾性研究的系统评价研究了 CCC 在 NLUTD 患者中的有效性319不能进行尿道导管插入术的患者。由于符合纳入标准的研究质量和数量低，因此无法进行Meta分析。所评价的出版物涉及213名混合NLUTD患者，中位随访时间为36个月。主要结局是 CCC 导尿能力（84%）和口腔失禁率（>75%）。没有一致的QoL结果，40%的患者需要重新手术。CCC 狭窄发生在 4-32% （中位 14%） 的患者中，除了需要进一步手术治疗新膀胱皮肤瘘管、膀胱结石和膀胱穿孔外，还需要再手术。Mitrofanoff，Monti或Casale管用于55%，内陷瓣膜（Kock，Benchekroun，Mainz 1）用于23%，非侵入性传出管（印第安纳州，迈阿密）用于21%的患者。78% 和 23% 的患者需要同时进行出口手术（例如筋膜吊带、尿道下吊带、BNC、AUS），同时进行 AC 或小袋手术。 Cheng和神经源性膀胱研究小组的同事将他们的结果与10年内114名患者的大陆皮肤回盲囊肿成形术相结合。32045%的研究人群需要同时进行管理出口的程序，耻骨阴道或网膜瓣是更常见的辅助手术。16%的患者发生重大并发症，21%的患者需要再入院。此外，在中位随访40个月时，42%的患者接受了80次额外的手术，其中20%的患者至少需要一次通道手术。需要修订大陆通道修订是常见的，应在术前与所有患者讨论。 评估接受手术以促进导管插入术的患者的CCC结局的证据有限。沃尔什等人。321回顾了6名C7或更高SCI女性的结局。随着CCC的构建，执行CIC所需的平均时间从平均27（10-40）减少到7.8分钟（1-15），所有患者都可以在轮椅上导尿。此外，佐米克322评估了21例接受CCC构建的颈椎脊髓损伤患者的结局。21例中21例继续按照CCC进行导管插入术（患者12例，家庭成员或护理人员8例）。这些结果说明了自我导管插入术的选择，这种选择可能仅适用于CC构建后的某些NLUTD患者，以及在进行此类重建之前进行多学科评估和讨论的重要性，特别是在可能依赖他人进行导管插入术的NLUTD患者中。 指引声明5353. 临床医生可以为选定的NLUTD患者提供回肠造瘘术，并且必须就需要额外治疗或手术的风险，益处，替代方案和高风险向他们提供咨询。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 该声明由两项观察性研究（Tan 2008，Husmann 2020）提供，在报告感兴趣的结果时存在非常严重的偏倚风险。任何域名的证据都没有进一步降级。 对于继发于手功能差、不动、体习惯困难或避孕套导管诱发的皮肤破损而无法进行自我导管插入术的患者，可选择进行回肠造口术。回肠造口术的目标是通过尿路造口术允许低压储存，同时避免需要尿毒管吻合术。此外，这在理论上是一个可逆的过程。然而，令人担忧的是，随着随访时间的延长，患者需要翻修或交替手术以促进尿液引流的风险增加。 本指南的文献检索提供了三项回顾性单机构研究323-325样本量小，评估了不同患者群体中回肠造瘘术的有效性、风险和益处。在所有研究中，对后续手术的需求很高，从33%到75%不等，其中造口翻修是再次手术的最常见原因，然后是膀胱和肾结石切除。323 Tan等人最大的研究。325回顾性回顾了1999年至2003年接受尿失禁回肠造口术尿路转移术的50名患者（21名男性;29名女性）的手术记录。平均随访时间为26.3个月，范围为1-79个月。NLUTD的两种最常见的病因是SCI（42%）和MS（38%）。在手术前，尽管有先前的膀胱管理干预，但88%的患者失禁，37%的患者使用留置尿道和/或耻骨弓上导管进行治疗。其他术前管理干预措施包括：耻骨阴道吊带（65.5%）、BNC（20%）、耻骨上闭合（20%）、肠囊肿成形术（12%）和尿瘘修补术（6%）。术后分析显示，在平均随访26个月（范围1-79个月）时，尿道失禁率为72%（n = 36）。值得注意的是，尿失禁似乎随着时间的推移而改善。作者报告，6个月时尿失禁率为42%，一年时为44.8%，随访时间超过一年的32例患者中有22例失禁。 27名患者需要77次再手术，包括：回肠造瘘术翻修 – 6;造口翻修 – 8， BNC – 7;尿瘘关闭 – 33;耻阴道或会阴吊带 – 9;膀胱肉毒杆菌毒素A注射 - 11;胶原蛋白注射 - 3;伤口（切口）修复 - 7。再手术风险与总并发症数（p<0.001）和口腔并发症数（p=0.0417）显著相关。在16例有4种或4种以上并发症的患者中，100%需要再手术，而19例有口腔并发症的患者中有73.7%需要再次手术治疗口腔或其他并发症。似乎并发吊带或BNC不会增加并发症或再次手术的可能性。总体而言，在需要再次手术的27名患者中，有25名患者在术后的某个时间点仍然失禁，其中13名在最后一次随访时恢复了尿失禁。 作者建议BNC而不是吊带手术，并仔细注意身体习惯，其中造口器具是为了改善结局。BNC的缺点是无法通过天然尿道进入下尿路;因此，在执行此程序之前，应与患者仔细讨论风险和益处。此外，在肥胖患者中，回肠造瘘术可能不是最佳的治疗选择，因为担心造口位置和需要更长的回肠段，回肠段可能引流不良。回肠造瘘术后需要长期和定期随访，以确保足够的排空并筛查结石等问题。 最后，在考虑回肠造瘘术构建时，应评估所有选择。胡斯曼和维尔斯326评估接受 BNC 和 SPC 引流 （n=21）、BNC 和回肠造瘘术 （n=17） 或膀胱切除术联合回肠导管 （n=10） 治疗严重尿道破坏患者的结局。尿脓毒症发生率最高（回肠造瘘术：82%;回肠导管：60%;SPC：29%）和随后的手术干预需求（回肠造瘘术：88%;回肠导管：50%;耻骨弓上管：52%）与接受BNC和回肠造口术的患者一起被注意到。 指引声明5454. 临床医生应向其他选择失败或不适当的NLUTD患者提供尿液转移，以改善长期生活质量。（适度建议;证据级别：C级） 讨论 报表54由六项观察性研究（Chartier Kastler 2002，Deboudt 2016，Guillotreau 2012，Gobeaux 2012，Adiaansen 2017，Singh 2011）提供信息，这些研究报告了使用各种工具的生活质量。这些研究存在非常严重的偏倚风险，加上证据因报告结局不一致而被进一步降级。 当所有其他选择都无法提供安全和足够的尿液储存时，对于终末期膀胱或尿道功能障碍、顽固性瘘管或无法愈合的褥疮性溃疡，失禁或大陆尿路转移是最后的手段。对于这两种类型的尿液转移，都需要仔细的咨询，并且必须考虑上肢和手部功能，以及评估患者的社会和家庭环境以获得支持。 文献综述确定了几篇评估NLUTD患者群体中回肠导管结局的文章。夏蒂埃-卡斯特勒327回顾了33名患有几种不同神经系统疾病（21 SCI;4 MS;3种脊髓炎;5种中枢神经系统疾病）的患者（19名女性，14名男性）的结局。导管的适应症包括与下尿路管理相关的各种并发症;在平均随访48个月时，所有导管和尿失禁相关问题均已解决。Legrand等人回顾了53名MS患者的结局，中位随访时间为75个月，接受了膀胱切除术和导管建设。术后总并发症发生率为50%;然而，报告的大多数（n = 23例）并发症是轻微的（Clavien I-II级），另外还有6种主要并发症（Clavien III-IV）。由于泌尿问题改善和健康相关的QoL（基于Qualiveen问卷），作者指出，对于其他治疗方案无效的NLUTDMS患者，这是一个可接受的选择。 几份报告研究了回肠导管手术的手术方法。Deboudt et al.328比较了65例NLUTD患者在开放（n=11）、腹腔镜（n=14）和机器人（n=40）膀胱切除术和回肠导管导尿转换后的发病率和死亡率。这是迄今为止最大的系列文章，比较这些技术的平均随访时间为29个月。他们发现机器人辅助膀胱切除术和回肠导管转移是可行和安全的，具有优越的整体结果。吉洛特洛等人。329回顾了44例MS患者的结局，发现腹腔镜膀胱切除术和回肠导管构建方法是安全的，并发症发生率低。 文献综述提供了不到100例使用大陆尿液转移来治疗NLUTD的病例。在61例NLUTD患者中进行了Hartmann袋的上胸腺切除术，平均随访时间为5.8年。330他们报告说，尿失禁率改善了90%，总体并发症发生率为37%，其中83%是Clavien<2级。Pazooki等人报告了QoL改善和尿失禁改善的类似报告。186, 331与Kock储库在10名SCI患者和Zommick等人中。322使用Kock水库或印第安纳州袋。这些研究都没有使用NLUTD特定的生活质量仪器，如Qualiveen或NBSS。332Adriaasen等人回顾了282名慢性（>10岁）SCI患者的Qualiveen评分，他们使用多种方法管理膀胱，发现那些接受尿液转移的人报告NLUTD对QoL的影响最小。217 鉴于接受上转移的患者的延迟并发症发生率为 21-50%，在重建时应考虑膀胱切除术。在三项研究中，中位随访时间为> 4 年，存在显著的长期并发症，在考虑使用回肠导管进行尿液转移时，这些发现提出了重要的发现。Kato等人对16例继发于四肢瘫痪的NLUTD患者进行了回肠导管检查，并报告在50%患有膀胱脓胸的患者中需要随后进行膀胱切除术。333辛格等人193回顾了93例（71例NLUTD患者）在上转移术后的结局;48名患者（52%）有复发性膀胱感染和脓胸病的问题，其中五名最终需要膀胱切除术。在Chartier-Kastler等人的系列文章中，在回肠导管构建时未接受膀胱切除术的19名患者中，有四名患者患有脓皮质炎，三名患者最终需要膀胱切除术。327在上转移术之前与患者讨论伴随膀胱切除术的选择时，性别可能起作用。对于患有脓胸症的女性，"斯宾塞手术"本质上是囊泡阴道瘘的产生，如果发生脓胸炎，可以允许功能失调的膀胱充分引流，可能避免了接受膀胱上转移术的需要。334对于男性 NLUTD 患者，在进行尿路转移时，应同时进行肩上膀胱切除术或膀胱前列腺切除术。 Mazouin等人在97名患者的六个中心报道了机器人辅助膀胱切除术，比较了NLUTD的体外与体内回肠导管转移。335主要适应症是尿潴留伴手功能丧失和UI。与回肠导管转移的方法相比，围手术期结局没有显著差异。 NLUTD患者在回肠导管构建后必须继续定期随访（见表58）。希姆科等人。336回顾了膀胱癌根治性膀胱切除术后导管引尿的长期并发症。作者报告了在20年的随访期间继续发生的各种并发症。NLUTD患者往往比膀胱癌患者群体年轻，并且预期寿命更长，因此显然需要继续随访导管形成后。中位随访时间为75个月，在接受回肠导管构建的53名MS患者中，有11名需要手术治疗晚期并发症，Singh等人。19334% 的患者报告导管后上尿路改变。 指引声明5555. NLUTD的其他潜在治疗方法应考虑在研，并应相应地告知患者。（专家意见） 讨论 使用非标准化选择治疗NLUTD应受到限制，因为它们处于起步阶段或缺乏足够的结局数据支持其使用，并且只能在精心设计的临床试验中进行。 我们的文献综述发现，一项可接受的研究报告了NLUTD患者使用可调节的失禁机制治疗SUI。Ammirati et al.337报告了所有 16 例 NLUTD 患者（13 例男性;3 例女性）的成功结局（主要是低水平 SCI、马尾和脊髓脊膜膨出）。虽然结局报告时间为48个月，但本研究的弱点（即样本量小，回顾性设计，没有预定义的结局指标）限制了其广泛使用的适用性。虽然没有围手术期并发症的报道，但作者报告说，13个设备中有5个由于故障，糜烂或感染而需要外植。 Mehnert的一项早期研究也报告了失禁的改善，尽管报告了包括糜烂，迁移，感染，膀胱结石形成和难以进行CIC在内的不良事件。由于样本量小和回顾性设计，本研究的适用性也受到限制。虽然积极的结果可能支持其使用，但NLUTD中的SUI不应与非NLUTD相同。可调节的失禁机制应进行更严格的临床研究，以更好地了解其在NLUTD人群中的疗效和风险，特别是在那些使用CIC管理膀胱的患者中。 如前所述，不建议将SNM用于SCI和SB患者NLUTD的治疗（声明50）。然而，在NLUTD的早期阶段，由于SCI引起的SNM植入被认为通过改变神经反射或影响相关神经路径的神经可塑性来影响膀胱功能障碍的进化。Sievert等人报道，早期SNM在十名急性损伤的SCI患者中防止了逼尿肌过度活动和尿失禁，确保了正常的膀胱容量，同时也改善了肠道和勃起功能。338虽然有希望，但使用神经调节作为改变早期NLUTD进展的手段仍然是研究性的。339 Xiao手术基于神经的重新路由，以建立体细胞到自主神经反射弧，目的是恢复SCI或SB引起的NLUTD患者的意志膀胱和肠道控制。在最初的研究中，Xiao报告说，67%的人实现了令人满意的排空和低PVR，减少了UTI，并解决了溢出UI。然而，该程序尚未得到广泛接受，肖研究的后续行动有限且不一致。340 彼得斯等人在美国进行了一项试点研究;然而，结果并不那么成功，所有患者都出现了至少短暂的腿部无力，大多数患者仍然失禁。341Tuite等人对正在接受脱系手术的SB患者进行了随机，前瞻性，双盲对照试验。10名患者被随机分配到单独解除束缚，10名患者接受了解系和肖手术。在控制排尿、失禁或显示尿流动力学膀胱收缩对皮肤刺激的反应方面没有差异。由于缺乏可重复性，加上该手术报告的可能风险和发病率，因此仅在具有适当患者咨询的研究环境中考虑Xiao手术。342 组织工程的使用为膀胱重建或置换提供了一种创新方法。包括接种，支架，使用不同细胞类型和再生因子在内的技术正在不断扩展。虽然作为一种有吸引力的方式，但组织工程在NLUTD患者的使用仍处于起步阶段，应仅限于研究活动。 布林德利骶前根刺激器（SARS）神经刺激器于1982年首次被描述，结果于1984年报告，并于1998年通过人道主义设备豁免获得FDA批准。该过程涉及植入神经刺激器装置，该装置由放置在双侧S2-S4神经上的电极组成，这些电极连接到放置在腹部皮下放置的内部接收器刺激器。手术通常与S2至S5的后骶根切断术一起进行。343Cardozo等人报告了接受手术的13名患者的早期结果，并且都表现出意志排尿，低PVR和可接受的膀胱容量的能力。来自21名患者一年的结果包括85.7%能够排尿超过200毫升，71.4%具有低PVR（<50毫升），UTI和CIC频率降低，AD减少，对药物治疗的需求减少以及肠道管理的改善。344 最近，Castano-Botero等人使用他们改进的巴塞罗那硬膜外手术技术报告了SARS的结果。345所有104例患者（n=95名男性）的SCI特征为：32.7%颈椎，65.4%胸部，1.9%腰椎。在SARS植入后，尿失禁患者数量（100%~14%;p<0.001）、UTI发病率（91%~15%;p<0.001）和反射障碍患者数量（66.3%~5.8%;p<0.001）均较基线有所改善。在SARS植入后，94%的膀胱容量大于400 mL，91%的PVR小于50 mL时达到有效的自愿排尿。AE包括植入物感染（1.9%），电极挤出（1.9%）和接收器块挤出（1.9%）。 虽然SARS提供了有希望的结果，但手术需要不可逆的骶骨根茎切开术，这通常与发病率增加有关，并可能导致不完全损伤患者丧失某些功能。此外，由于其固有的复杂性，该手术很难应用于临床实践，并且不经常进行。骶前根神经刺激器的植入，例如那些采用Brindley或改良的巴塞罗那技术的刺激器，应仅限于熟悉手术和使用该装置的研究机构或专科中心。 随访和治疗后指引声明5656. 对于储存参数受损和/或排尿导致上尿路处于危险之中的NLUTD患者，临床医生应在治疗后以适当的间隔重复尿动力学检查。（专家意见） 讨论 影响膀胱功能的神经系统疾病患者的亚组显然有上尿路损伤的风险，特别是如果膀胱储存压力升高仍未得到治疗。任何依从性受损的患者都可能面临风险。从病因学的角度来看，颈部和胸部高位 SCI 和 SB 患者可能面临最大的储存压力升高风险，尽管其他疾病（如横贯性脊髓炎、格林巴雷和脑瘫）在某些情况下也具有严重的有害影响。61, 68, 70, 72应评估旨在降低膀胱内压的努力的有效性，这最容易通过重复的多通道UDS来完成。74治疗可能包括增加CIC，口服治疗，肉毒杆菌毒素A注射或AC的患者的导管插入频率。在选定的人群中，这些干预措施中的每一项都被发现在临床上是成功的。156, 166, 246, 346, 347成功的干预措施（包括肉毒杆菌毒素A注射和AC）已被证明可以有效改善膀胱顺应性并降低DO的严重程度。55, 348但很明显，肾损伤的风险，特别是 SCI 后的风险是终生的，需要持续监测。72虽然尿动力学评估的间隔仍然是一个有争议的领域，并且研究很少，但一旦压力正常化，高危人群的间隔两年或更短是合理的;然而，如果患者保持临床稳定，则检测频率可能会降低。具体建议取决于特定的神经系统状况和基于患者基线（及后续）发现的风险程度。70, 128, 349 350对于储能压力受损的NLUTD患者，提供者必须了解有关尿动力学发现和其他高风险参数（即神经系统病因、肾盂积水、肾功能丧失），并以适当的间隔对患者进行尿动力学重新评估。为了最好地了解在UDS期间膀胱应填充的体积，在研究之前让患者完成排尿/导尿日记是有帮助的。 指引声明5757. 对于储存参数受损的NLUTD患者，其上尿路面临风险且对治疗无效，临床医生应提供额外的治疗。（专家意见） 讨论 针对储存压力升高的治疗目标是改善上尿路引流，这应该有几个目标，其中最重要的是保持肾功能并降低复发性症状性UTI的风险。如果初步努力无法做到这一点，则应提供更多的干预措施。基于侵入性的逐步治疗是合理的，只要进行重复的UDS以适当的间隔评估有效性。例如，如果膀胱内压升高（即依从性差或重度 DO）的患者被指示在 4 小时时进行 CIC，但继续出现尿失禁或反复感染，则不应延迟额外的治疗，因为风险较高的未经治疗患者的上尿路异常并不少见。71同样，如果患者仍然有症状或 UDS 记录，尽管进行了抗胆碱能或 β 受体激动剂治疗，但储存压力持续升高，则应考虑更先进的治疗，例如肉毒杆菌毒素 A 注射或 AC，因为这两种疗法均已注意到尿失禁、QoL 和上尿路引流的持续长期改善。239, 315, 346, 351对于所有治疗均无效的患者，应考虑持续引尿（SPC 或尿上转移）。90, 224, 325, 327 指引声明5858. 对于接受过下尿路重建并结合肠段的NLUTD患者，临床医生应每年通过以下方式对患者进行评估：
(专家意见) 讨论 与任何接受下尿路重建的患者一样，NLUTD患者需要终身监测，因为并发症并不少见。352这些患者中有许多可能有一定程度的预先存在的肾功能不全，或既往有复发性 UTI 病史。既往使用肠道进行膀胱增大的患者，或有大陆或失禁转移病史的患者，可能面临代谢紊乱的风险，具体取决于先前存在的肾功能不全的程度、合并症的存在、所使用的肠段的长度和类型以及产生的转移类型（大陆转移风险较高的患者）。346, 353因此，小组建议至少进行终身监测，包括病史/体格检查，并评估可能与尿路重建有关的任何症状（即尿失禁、感染、血尿）。同样，建议使用基础代谢检查来评估电解质或酸碱异常，以诊断和帮助直接治疗无症状代谢紊乱。如果将回肠末端用作重建的一部分，应随时间监测 B12 水平，并在适当时补充。最后，建议重复进行上尿路评估，以评估上尿路梗阻的任何体征，这可能与重建有关。354这些异常的早期诊断可导致及时、有针对性的干预并避免其他并发症。应该注意的是，仅接受大陆尿造口构建的患者，没有AC，不会有在增大后可见的电解质或酸碱异常的风险。因此，没有基本代谢检查的年度评估就足够了。 指引声明5959. 临床医生可在括约肌切开术后进行尿动力学检查以评估结局。（有条件的建议;证据级别：C级） 讨论 证据基础由两项观察性研究（Takahashi 2018，Pan 2009）组成，报告了括约肌切开术后的长期尿动力学发现。偏倚的总风险非常严重，但证据没有进一步降级。 已发现括约肌切开术是 DSD 和储存压力升高患者的有效治疗方法，尤其是在 SCI 的情况下。269特别是，括约肌切开术已被证明可以降低肾损伤的风险355和反复发作的膀胱感染，可能是通过降低 DLPP。为了评估括约肌切开术的疗效并记录膀胱内储存压力的降低，建议在术后使用多通道UDS。356由于括约肌切开术的长期数据表明，治疗后膀胱排空受损和膀胱内压升高可能会复发，有时是隐匿的，因此持续监测上下尿路排空和膀胱储存压力是合适的。 指引声明6060. 对于使用肠道进行下尿路重建的NLUTD患者，以及同时发生肉眼血尿或有症状的复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生应进行膀胱镜检查。（适度建议;证据级别：C级） 讨论 该声明由两项观察性研究（Hamid 2009，Higuchi 2010）提供，这些研究具有非常严重的偏倚风险。任何域名的证据都没有进一步降级。 常规监测膀胱镜检查在无症状、稳定的NLUTD患者中的作用没有得到现有文献的支持（见陈述19）。79, 129然而，内镜评估在使用肠段（如 AC）进行下尿路重建的 NLUTD 患者中的作用仍存在很大争议。Hamid等人对92名连续NLUTD患者进行了前瞻性分析，这些患者在AC后10年接受了常规的预定膀胱镜检查。在中位随访15年（10-33年）后，未在单个无症状患者中发现膀胱癌。56现在人们认识到，使用肠道重建的下尿路NLUTD患者的下尿路恶性肿瘤几乎总是出现体征和症状，例如肉眼血尿，不明原因的复发性UTI或耻骨上疼痛。对于出现这些体征和/或症状的NLUTD患者，需要进行全面评估，包括膀胱镜检查、尿细胞学检查以及腹部和骨盆的计算机断层扫描。临床医生不应假设复发性不明原因的 UTI 或肉眼血尿与创伤性 CIC、膀胱炎或囊炎有关，除非证明并非如此。 在接受 AC 的 NLUTD 患者中，下尿路恶性肿瘤的实际风险尚不明确。一些研究表明，使用肠段进行下尿路重建的NLUTD患者发生下尿路恶性肿瘤的风险高于一般人群，尽管在最近的一篇综述中注意到该结论的证据水平较差。357临床医生应谨慎解释结果。AC后发生恶性肿瘤的随访概率为0-5.5%，估计发病率为每10万例患者/年0~272.3例。腺癌是最常见的组织学类型（51.6%）。恶性病变主要发生在肠尿吻合口（50%）。平均潜伏期为19年，大多数恶性病变在手术后10年以上被诊断出来（90%）。357 已经提出了尿液细胞学和尿肿瘤标志物等非侵入性技术：然而，这些研究需要进一步评估，因为尚不清楚它们如何应用于下尿路重建后的NLUTD患者。358重要的是要注意，恶性肿瘤通常在监测方案时间间隔内的晚期阶段被诊断出来。358应考虑对致癌作用和监测策略进行研究，以制定更有效的随访方案并允许早期诊断。68 未来方向膀胱功能障碍的评估：特定病症问卷对于患有各种疾病的男性和女性，存在许多下尿路问卷。虽然有和没有潜在神经系统疾病的患者所经历的泌尿系统症状肯定存在重叠，但很明显，泌尿系统症状的严重程度可能会有很大差异。359出于这个原因，并且由于同样清楚的是，神经系统疾病患者的感觉可能与神经系统完整的患者有很大不同，因此希望以一致的方式评估NLUTD患者的症状。在可能的情况下，该小组主张使用特定于病情的下尿路问卷，并建议开发和完善其他问卷，以更好地评估NLUTD患者的尿路功能障碍。360 改进当前战略/实施新适应症的现行战略在神经源性逼尿肌过度活动患者中使用肉毒杆菌毒素代表了许多NLUTD患者护理的巨大进步。许多患者的生活质量已得到大幅改善，否则他们可能会遭受侵入性，病态和不可逆转的手术。虽然这些侵入性手术仍然有效，有时仍然是必要的，但它们通常与手术风险和术后并发症有关。然而，重复注射的需要，一些人所经历的不适以及费用给一些患者和提供者定期通过膀胱内注射肉毒杆菌毒素进行治疗构成了障碍。小组支持正在进行的对替代注射策略的调查，以及开发不同的肉毒杆菌毒素递送技术，以便更广泛地提供这种药物。361 神经调节策略同样在改善其他干预措施无效治疗的患者的 LUTS/OAB 方面也非常有效。在NLUTD患者中使用外周或中枢神经调节尚未得到广泛研究，尽管小型的，通常为单中心队列观察性试验为某些NLUTD人群的疗效提供了一些希望。进一步的研究可以更好地了解哪种类型的刺激可能对NLUTD的特定类型的患者更有益。随着几种植入式胫骨神经刺激装置的预期涌入，可以合理地期望在NLUTD患者中评估该技术。此外，各种形式的神经调节，包括侵入性和非侵入性，仍有可能在SCI之后显示出希望。362这包括治疗作为治疗症状的一种选择363, 364或者，早期干预338, 365作为一种疾病调整策略，可以最大限度地减少 SCI 后随时间推移可见的 NLUTD 症状的进展和严重程度。小组建议进一步研究这些技术，特别是因为骶神经调节的最新技术是MRI条件的，并允许使用常规可用的磁铁进行全身成像。其他刺激途径，如SARS和肖手术，也是选择。342, 366但是，它们都有影响广泛接受的潜在问题。如声明52所述，SARS存在技术挑战以及某些功能丧失的风险（伴有骶骨根茎切开术），并且尚未发现Xiao手术的结果始终为阳性。通过进一步的研究和技术，小组希望这些程序可以成为NLUTD患者更可行的治疗选择。 最后，继续研究带有瓣膜的植入尿道导管的概念，以促进"自然排尿"（并消除或尽量减少对CIC的需求）。目前有一种设备具有FDA适应症，可以使用尿道内瓣膜泵治疗女性逼尿肌活动不足。367该设备没有针对NLUTD的特定指示。还有一种装置正在对慢性尿潴留的男性患者进行评估。368小组希望，随着技术的进一步研究和进步，能够改善NLUTD男性和女性膀胱排空的装置（并且还可以最大限度地减少装置迁移，感染，结壳，不适和泵堵塞等可能的问题）将成为未来的治疗选择。 新策略对于NLUTD患者（以及需要膀胱切除恶性肿瘤的患者），各种形式的肠道尿液转移并不罕见。虽然肠道几乎总是容易获得并且用途广泛，但其使用可能与显着的代谢和肠道并发症有关。以前膀胱置换术的尝试集中在合成或生物工程材料上;然而，到目前为止，还没有一个特别成功。多年来，已经开发了各种天然衍生，合成和生物工程支架，目标是为天然细胞内生构建和促进最佳环境。虽然使用支架的初始临床报告是有利的，但最近的临床更新表明，在膀胱增大时利用自体平滑肌细胞和尿路上皮细胞接种到可生物降解的复合支架上不会导致膀胱储存压力的改善，并且与显着的术后发病率相关。369显然，对于需要下尿路重建的患者，需要进一步研究这种潜在的肠道替代方案。 最近的报道指出了膀胱同种异体移植与血管吻合的可行性，至少在尸体模型中是这样。370这代表了一个令人兴奋的可能性，我们等待对这样一个概念的进一步评估，以确定这种技术上具有挑战性的手术是否可以导致功能和安全的下尿路，如果是这样，它是否代表了NLUTD患者的可行选择。 总体而言，该小组鼓励探索手术引尿和重建的新方法，包括探索非肠道概念，以及进一步开发和完善组织工程支架，以促进内源性膀胱恢复。371 神经系统疾病的治疗治疗导致NLUTD的神经系统疾病是一个有吸引力的选择 - 这不仅可以改善或减少与NLUTD相关的麻烦症状，而且理论上它还可以影响这些患者中看到的其他非泌尿症状。一个潜在的选择是使用干细胞，这在很大程度上已经在急性SCI患者中进行了评估.临床前数据一直很有希望，对临床试验的回顾确定了十项研究（5项已完成，5项正在进行中），这些研究评估了人类受试者的结果。初始数据似乎显示MCC增加，膀胱顺应性改善，逼尿肌压力降低;然而，尿失禁没有得到改善，也没有消除对CIC的需求。372 此外，需要高质量的研究来了解这是否是未来继发于 SCI 的 NLUTD 患者的可行选择。关于干细胞治疗的其他考虑因素包括膀胱功能不全和 SUI 的治疗。人体试验评估了使用干细胞治疗SUI;然而，在成为可行疗法之前，仍有问题需要回答（功效，最佳干细胞类型，干细胞剂量，植入位置等）。373此外，如果这确实成为一种可行的治疗方法，目前尚不清楚这种疗法是否适用于需要CIC的NLUTD患者。评估干细胞用于膀胱功能不活跃的高质量试验尚未完成，并且尚未在NLUTD患者群体中进行专门评估;然而，这是另一种潜在的治疗方法，可以改善那些需要CIC或留置导管的膀胱功能不活跃的患者的膀胱排空。374 目前使用的一种疗法的一个例子是深部脑刺激，用于治疗PD和其他神经系统疾病患者的运动症状。一项关于DBS对下尿路功能影响的系统评价发现，丘脑下核的刺激导致最大膀胱容量的显着增加。其他尿动力学参数变化与临床无关，作者得出结论，深部脑刺激可能对下尿路功能有益。375另一种可能治疗PD的治疗方法是干细胞。虽然这是一个可能很有前途的概念，但目前尚不清楚这是否是一种现实的治疗方法，显然需要试验来评估这一选择。376 小组希望，改进治疗经常导致NLUTD的各种神经系统疾病的疗法也将导致与该病症相关的各种泌尿系统症状的改善或解决。 |
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