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处理踝关节骨折，解剖复位后踝是必要的，以获得良好的功能结果。通过CT扫描的轴位图进行术前规划，有助于决定我们应该选择哪种入路和手术体位。根据后踝骨折的解剖结构，我们提出了一个指导方针，以方便决策，哪一种入路似乎提供了最好的暴露和最少的并发症。 正确的术前计划是取得良好结果的必要条件。常规做X片踝穴位（内旋20°的前后位）、前后位和侧位，但CT扫描(轴位)是必须的，因为一些后侧骨折可能被忽略。Donohoe等证实，术前CT扫描改变了52%的骨折确诊，改变了44%的手术入路和患者体位。Palmanovich等发现，通过CT检查以前的X片，主要手术指征也发生改变。 在CT轴位图上将踝关节分为4个区域(图1): A .后踝(A1-A2-A3) B.内踝 C.外踝 D. Chaput和/或Wagstafe碎片(仰卧位)
骨折线将后内踝(A)分为三种类型:A1后外侧，A2后内侧，A3后外侧和后内侧。 Assal和Dalmau Pastor比较了3种不同入路后平台暴露的百分比:后外侧、后内侧和改良后中入路。后外侧入路可观察到40%的表面。从后内侧入路可看到64%的平台，而改良后中入路可看到91%的平台。Meulenkamp等证实，采用改良后中入路可暴露99%的后平台。 根据骨折类型的不同，可以选择不同的入路。一般先管理后踝。如果发生劈裂骨折，首先必须清除后内侧碎片，游离骨膜并固定，然后从单一改良后中入路取出后外侧碎片。折中方案是后外侧时，可采用相同的后外侧入路固定腓骨。如需内侧入路，可采用同样俯卧位。 对于Wagstaffe 或Chaput型骨折，如果前部分不能从后侧处理，我们建议采用仰卧位手术。作为一个有用的指导方针，我们根据骨折类型建议了不同的入路(图2)。
图2 基于出现的骨折类型给出入路建议。 患者俯卧位，同侧髋关节下有肿块，在联合腰丛坐骨神经阻滞麻醉下。充气止血带用于防止出血。外踝后缘与跟腱外侧之间做皮肤切口。腓肠神经从跟腱内侧向外侧延伸，并穿过跟腱外侧，在其跟骨止点的近端平均为9.83厘米腓肠神经的解剖结构是多变的。为了避免神经损伤，在整个手术过程中必须识别和保护神经。筋膜切开术后，剥离腓肌腱和拇长屈肌。现在，后平台的侧面暴露出来了。固定后外踝时，腓肌腱向外侧缩回，拇长屈肌向内侧缩回。固定腓骨时，腓肌腱向内侧缩回(图3)。
图3 后外侧入路:解剖注意事项。 (A)外踝后缘与跟腱外侧之间做皮肤切口。 (B)确定腓腱筋膜和腓肠神经。 (C)剥离:内侧的幻觉长屈肌、腓神经肌腱和外侧腓肠神经。后外侧碎片临时固定。 (D)使用螺钉和支撑板固定踝后外侧碎片。 (E)固定后外侧踝骨碎片和腓骨。 (F)后外踝碎片和外踝切开复位内固定后的术后x线片。 (G)对同一例内侧入路患者，我们用2颗螺钉切开复位内固定内踝。 患者取俯卧位，在腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉下，沿胫骨后肌腱切开。切开肌腱鞘后，向外侧缩回指长屈肌，保护神经血管束，胫骨后肌腱被活动并向内侧半脱位，使64%的后平台可见。如果合并内踝骨折，皮肤切口向远端延伸，胫后肌腱(TP)和拇长屈肌向外侧缩回。将骨折暴露、清创并固定(图4)。
图4 后中入路，解剖注意事项。 (A)沿着胫骨后肌腱切开。 (B)指长屈肌向外侧缩回，保护神经血管束。 (C)用支撑钢板和拉力螺钉切开复位和内固定踝后内侧碎片。 患者取俯卧位，在腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉下，皮肤切口在跟腱内侧1cm处，约10cm长。跟腱、拇长屈肌、跟腱和腹部肌向外侧缩回。将神经血管束剥离并向内侧移动，显露胫骨后平台91%从这一侧进行后内侧和后外侧骨折的钢板固定。如果存在内踝骨折，皮肤切口向远端延伸，TP、指长屈肌、神经血管束和拇长屈肌向外侧缩回，使内踝清晰可见(图5)。
图5 改良后中入路，解剖注意事项。 (A)内踝和跟腱之间的皮肤切口。神经血管束向内侧移动，拇长屈肌向外侧移动。 (B)切开复位内固定后内侧踝骨碎片并显示后外侧踝骨碎片。 (C)固定后内侧踝骨碎片后，固定后外侧踝骨碎片。 (D)透视显示后内侧踝骨碎片、后外侧踝骨碎片和腓骨精确复位。伴有内踝骨折。 (E)相同入路(改良后中入路);TP、指长屈肌、神经血管束和拇长屈肌向外侧缩回。 (F)用钳子复位内踝。 (G)透视显示内踝复位。 (H)透视显示内踝骨折的张力带。 患者取俯卧位。虽然俯卧位会使内踝的切开复位和内固定更具挑战性，但内踝通常是较容易复位和固定的。做一个4- 5厘米长的皮肤切口。注意不要损伤前回缩的隐静脉。骨折部位应清除骨膜和血肿。在获得关节面解剖复位后进行内踝内固定(图6)。
图6 内侧入路，解剖注意事项。 (A)做一个5厘米皮肤切口(俯卧位)。 (B)用钳子复位内踝。 (C)内踝骨折张力带治疗。 (D)后外踝切开复位内固定。 (E)术后x线片。 病人取仰卧位。沿腓骨前缘行前外侧切口。腓浅神经剥离并向外侧缩回，腓三肌肌腱向内侧缩回。这个切口可以很好地显示Chaput结节和腓骨前内侧(Wagstaffe碎片)。
图7 前外侧入路，解剖注意事项。 (A)沿腓骨前缘的前外侧皮肤切口。腓浅神经外侧缩回。 (B) Chaput骨折的识别。 (C)解剖复位。 (D)正位螺钉固定。 (E)术后踝穴x线片。 由于足底屈曲时肌腱回缩，需要使用非负重夹板保护骨折2周。鼓励患者早期活动，6周时可以部分负重。可以在8周时完全负重。
参考文献：Arrondo GM, Joannas G. Complex Ankle Fractures: Practical Approach for Surgical Treatment. Foot Ankle Clin. 2020 Dec;25(4):587-595. 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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