医药人必修课：DRG/DIP是为何物？

2021年11月19日国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求加快推进DRG/DIP支付方式改革，三年行动计划要实现四个全面覆盖：抓统筹地区全面覆盖；抓医疗机构全面覆盖；抓病种全面覆盖（原则上达到90%）；抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%），引起广泛关注。医学人应先知先觉，主动学习国家医保政策，提高商业敏感度[1]。因此，本文对DRG、DIP两种支付方式进行比较分析，以供参考。

1.DRG/DIP支付改革的背景

①经济面临下行趋势与医保筹资的矛盾；②社会发展对医保提出了大幅度、多维度及长时间的需求；③人口老龄化日趋严重，具有绝对规模大（2019年60岁以上为2.54亿人，预计2025年60岁及以上突破3亿人，2033年4亿人，2053年4.87亿），服务率高，高龄化严重，医保需要进一步加大[2]；④疾病谱由传染性疾病向慢性疾病转变；⑤城镇化推进增加了医保基金支出压力；⑥新药物、新技术创新发展带来的需求；⑦医保服务供给侧增加支出需求；医保资金运行总体平稳，但不平衡及充分。

2.DRG/DIP的前世今生

DRG全称Diagnosis Related Group，即疾病诊断相关组，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG起源于上世纪60~70年代，由耶鲁大学Bob Fetter和John Thompson两位教授创立，主要目的为：对医院的医疗服务进行产品化改造。美国于1983年开始启动DRG付费改革，目前DRG成为全球超过40多个国家医疗费用管理的主要支付方式。

我国DRG相关研究起源上世纪80年代，先后经历多个阶段，至2019年正式公布《DRG分组与付费技术规范》和《DRG（CHS-DRG）分组方案》，并于2021年启动实际收费，迈入收官之年。

图1.中国DRG发展历程

DIP全称Diagnosis-Intervention Packet，即按病种分值付费，是具有中国特色的医疗费用支付方式，基于全样本数据的诊断 操作自动分组。基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种。通过海量病案数据对比，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，集聚为DIP目录库。从而实现精细化、个性化支付。

DIP最早于2002年在牡丹江市开始试行，之后广州市完善支付方式，2020年10月14日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，启动DIP试点，目前DIP1.0版本包含11553个核心组，2499个综合组。

3.DRG/DIP的异同

DRG/DIP的相似之处主要为：①DRG/DIP均是针对住院病人的分类方式，原则上包含所有住院病人；②DRG/DIP分组的数据来源一致，均来源于医保结算清单；③DRG/DIP组合轴心无本质区别。

表1. DRG、DIP数据来源

DRG/DIP的主要区别表现为[3]：①DRG、DIP的分组依据不同，DRG以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作，病组数较少（618组），便于比较管理，DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配，病种数量多（11553个核心组，2499个综合组），操作更简便；②DRG、DIP支付方式不同，DRG的支付方式为总额确定后，提前制定病组的支付标准，属于预付，而DIP采取区域点数法测算总额，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。

表2.DRG、DIP的差异

总结

DRG与DIP都是支付模式改革下的重要支付工具，作为同样理论基础不同实现方式的两套工具来讲，其改革目标均为：降低成本、提高效率、减少医保基金支出及降低患者负担，从而达到医疗机构、患者和医保的三方共赢。

作为医学事务人，我们应积极应对DRG/DIP改革浪潮，响应国家号召，在改革的浪潮中敏捷应对。在DRG/DIP背景下，医疗、医学事务、行业都发生了翻天覆地的变化，具体如何，请看下回分晓。

于淼：CMO是Chief Medical Officer的缩写，中文的大意是“首席医学官”。据了解，CMO的称呼是从国外传进中国，它是从CEO（首席执行官）这样的职位名称衍生而来。最早在20世纪80年代，CMO这个职位出现在医疗系统。当时设立这个职位的目的，是想聘请一名既懂医学又擅长做管理的人来提高医疗服务质量。

逐渐地，随着大家看到CMO发挥的作用越来越明显，制药行业以及更多与健康相关的行业也开始设立CMO（首席医学官）这个岗位。特别是近几年，随着生物制药业的迅猛发展，由于CMO对新药产品是否能上市以及上市的进度有重要的把控作用，越来越多的国内药企开始设立该岗位，甚至出现了CMO供不应求的局面。

讲解：王海

记录：臧卫波

审核：李景成、高姗姗

参考文献：

[1] 国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知_其他_中国政府网 (www.gov.cn)

[2] 任泽平：中国老龄化正扑面而来，应尽快全面放开并且鼓励生育 - 21世纪经济报道 (21jingji.com)

[3] 一图读懂|DRG与DIP的异同-医保政策问答 (gansu.gov.cn)