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桂枝龙骨牡蛎汤 文|敏敏 传统中医认为男子主精，肾藏精，女子主血，肝藏血；因此男人容易肾精亏虚，女人容易肝血不足。桂枝加龙骨牡蛎汤出自张仲景《金匮要略》，该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎各3两组成，有调和阴阳、调和营卫、潜镇摄纳、潜阳固阴的功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。 桂枝加龙骨牡蛎汤是男科虚劳第一良方，在符合桂枝汤证的前提下，值得临床灵活掌握和广泛运用。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤 随证加减 1.气虚明显者，加人参、黄芪、以益气补虚； 2.血虚明显者，加当归、熟地、以滋补阴血； 3肾虚者，加何首乌、补骨脂、以滋补肾精； 4.遗精早泄明显者，加山萸肉、金樱子、以收敛固涩； 5.虚汗盗汗严重者，加浮小麦、麦冬、五味子、以敛汗养阴； 6.尿频明显者，加益智仁、山药、乌药、温阳缩尿； 7.手足烦热者加黄芩、生地、苦参等，清热除烦。 ●桂枝加龙骨牡蛎汤加山萸肉30g，杜仲炭18g，菟丝子30g，贯仲炭30g，治疗“功血”，证属阴阳两虚，冲任不固。 ●桂枝加龙骨牡蛎汤配炒枣仁30g，五味子10g，夜交藤30g，治疗神经衰弱，证属阴阳两虚者。 ●心房纤颤，系心营血虚，阴损及阳，以桂枝加龙骨牡蛎汤配丹参30g，人参12g，琥珀8g，枣仁30g，五味子9g。 ●阵发性心动过速，室性早搏，以本方加人参10g，制附子6g，龙齿15g，磁石20g，炒枣仁30g，当归15g，生地15g。 ●阳痿遗精，证属肾阴虚，损及肾阳，以桂枝加龙牡汤配金樱子20g，莲子15g，芡实15g，锁阳12g，熟地15g。 ●月经量过多，营卫失和，气血不荣，面色枯白，寒热时作时而汗出，头晕心悸，腰痛膝酸。以本方加寄生15g，杜仲炭30g，当归18g，白芍20g，山萸肉18g。 方解： 桂枝汤和营以调气血， 牡蛎为海中精灵，补先天肾中之精， 龙骨乃石中神兽，土中万年之物，敛后天脾中之精； 加龙骨牡蛎震动悸而敛浮越 凡遗精白浊带下之证，则重用龙骨，而小便失禁汗多口水多等，则重用牡蛎。
辩证： 桂枝汤证兼见津液虚，惊悸不安者 胸腹动悸、易惊、失眠多梦。 自汗、盗汗。 脉浮大而无力，舌质嫩红、苔少 娄绍昆：桂枝加龙骨牡蛎汤证的腹证“少腹弦急”在临床诊察时可能分别存在两种腹证： 脐下或者脐旁沿着腹壁皮下可触及铅笔芯样的东西。清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说：“脐之上下任脉见者，胀大如箸，为脾肾虚。” 日本汉方家大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中详细阐述了这一腹证，“在脐旁的皮下可触到长约二公分左右而好像铅笔芯的坚硬的东西。这种腹证，会时常出现于桂枝加龙骨牡蛎汤证”。 此外，日本的龙野一雄在《中医临证处方入门》中也指出：“腹证中少腹弦急也指下腹部腹直肌紧张，但弦急的紧张程度更强……桂枝加龙骨牡蛎汤证等有此紧张之感。” 临床应用 1． 以心胸动悸感，惊恐不安，失眠多梦为主证的疾病：如室性心动过速、心肌炎、功能性早搏、甲亢、神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症、失眠等。
原文： 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条 “夫失精家，少腹弦意，阴头寒，目眩，（一作目眶痛）发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙牡汤主之”。 医案： 不射精案 吴某某，男，36岁，干部，初诊日期:1982年11月28日 患者婚后五年未生育，缘由同房不能射精，但夜间时有梦遗，每月约1~2次，有时大便时亦有精液并出，自觉近年来性欲降低，偶有头晕目眩，腰酸膝软，余无特殊，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。 症属阴阳失乖，拟桂枝龙牡汤主之，以调理阴阳。 处方:桂枝10克、白芍10克、生姜10克，大枣20克、生甘草5克、生龙骨30克、生牡蛎30克。 服上药16剂后，同房已能射精，并能达到性欲髙潮，自觉精神振奋，诸症均好。 原方续服数剂而巩固。以后曾作精液常规检査均属正常，不久妻子怀孕。一年后随访，已得贵子。 按:不射精症临床并非少见，常因此而不育。前人对此早已认识。《诸病源候论·虚劳无子候》云: “丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候，又泄精，精不射出，但聚于阴头，亦无子，无此之候，皆有子……。” 阳萎案 俞某某，男，50岁，干部，患者于1957年行输精管结扎手术，术后因精神抑郁，思想紧张，遂致阳萎不举，嗣后胡须亦完全脱落，为此于1971年行输精管接通手术，虽胡须长出，但阳萎未见好转，至今已有20余年，经数家医院中西药及针灸多方治疗罔效。由我院泌尿科转来。 症见:阳萎不举，头晕目眩，神情忧郁。愁容满面，头发花白，体倦乏力，记忆力减退，舌苔薄白，舌边有齿痕，脉细沉。 恐惧伤肾，阳气不舒。以桂枝龙牡汤主之，以镇静安神，调和阴阳。 处方:桂枝5克、白芍10克、生姜5克、甘草3克、大枣20克、生龙骨30克、生牡蛎30克。 服上方10剂后，阳萎症状即好转，并能进行同房，但举阳时间尚短，约2~3分钟，患者精神颇爽朗，情绪振奋，舌苔薄白，脉细。 上方桂枝改为10克，复诊数次，至今未复发。 按:阳萎证临床颇为多见，该同志因结扎输精管后，思想紧张不释而致。曾用中西药及针灸治疗未效。张景岳云: “凡惊恐不释者，亦致阳痿，经曰恐伤肾，即此谓也。” 以本方治之，甚为合拍，谨服10剂药便见起色。 漏精案 汪某某，男，32岁，工人，初诊日期:1982年8月29日 漏精史已有十四年之久，小溲后每日有精液漏出，量多质稠，且有滑精之症，见美色、闻淫事尤甚，欲心一动，精随念出，日久头晕目眩、四肢倦怠，动则气急，心悸怔忡，惶惶不可终日，夜间虚汗淋漓，舌苔薄白，舌质红，脉濡而数。 心肾两虚，不能制精，以桂枝龙牡汤，镇心制肾。 处方:桂枝5克、白芍15克、生姜5克、炙甘草10克、生龙骨30克、生牡蛎30克， 服上方14剂后，漏精及滑精症状已减半，漏出精液亦较前少而稀薄，盗汗已止，自觉情绪安定。 原方又服十四剂，漏精及滑精症已基本痊愈，余症以已十去八九，续诊两次，诸症均愈，一年半后随访未见复发。 按:漏精症是指不伴有性的观念精液从尿道漏出而言， 《仁斋直指方》曰: “精之主宰在心，精之藏制在肾。凡人酒色过度，思虑过情，心肾气虚，不能管摄，往往小便频数，漏浊之所因生也。因小便而出者曰尿精，因见闻而出者曰漏精……。” 该患者初诊时，精神萎顿，夜间盗汗，阴虚症较明显，故用药时热性药量较少。服本方14剂后，漏精症遂痊愈。 早泄案 颜某某，男，38岁，工程师，初诊:1982年5月11日 婚后十年，近两年来出现早泄，同房时未交先泄或乍交即泄，滑浏不禁，以致夫妇关系颇为紧张，曾用知柏地黄汤类药治疗未效，颇感痛苦，情绪抑郁，神疲力乏，腰酸膝软，舌苔薄白，舌边有齿痕，脉细。 精之藏在肾，其制在心，心肾不足，不得藏制，以桂枝龙牡汤主之。 处方:桂枝10克、白芍10克、生姜5克、甘草5克、大枣15克、生龙骨30克、生牡蛎30克。 服上方7剂后，早泄好转，举阳时间延长，原方续服后，复诊数次而收全功，一年半后随访，一切正常。 按:《医学纲目》云: “肾气衰，则-身之精气无所管摄，故妄行而出不时也”。 早泄一症，初多心火不宁，久则相火擅权，虽不交会，而精已离其位。治宜养心益肾，调理阴阳，用本方果然见效。 魏如恢医案（小儿肺炎） 患儿2岁，使用抗生素及氨茶碱后，汗出不止，曾注射阿托品，当时汗虽止，药效消失后又大汗淋漓。面色苍白，咳嗽气喘，汗出淋漓，四肢欠温，消瘦神倦，舌淡而嫩。拟桂枝加龙骨牡蛎汤，重用龙骨牡蛎，另加紫菀、川贝母。服三剂后诸症消失 胡义保医案（小儿睡眠多汗症） 治疗少儿睡眠多汗症，56例，病程最长6年，最短3个月。用桂枝加龙骨牡蛎汤加昧，随证加黄芪、太子参、五味子、白术、麻黄根。痊愈38例，好转11例，无效5例 对男科病的治疗，也常用到本方。如《张氏医通》载治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。治一位男性青年患者，素质孱弱，是个白面书生。患者列腺炎，睾丸疼痛、遗精，多梦、盗汗，专科屡投清热活血剂不效，视其形瘦目睛精采外露，舌嫩红苔少，脉大无力，投桂枝加龙骨牡蛎汤加五味子、芡实、莲须，三剂即寐安、汗止，续服30余剂痊愈。 徐伯伦医案（梦交症） 一女，34岁。入夜每与人交，天明始去，已四五年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝酸软，带下多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。用桂枝18g、白芍、龙骨各20g，甘草、生姜各9g、生牡蛎30g、红枣7枚。5剂后，渚证消除（徐伯伦，浙江中医杂志，1984；1：）。
蒲某，男，43岁，酒店供职，2000年3月21日初诊。其妻陪同代说：患者近4年无间断性夜间入睡后突然起床，不言不语，摸黑穿衣，下床活动，犹如白昼，或扫地、或抹桌、或洗碗，甚则开门外出，妻子呼之不应。活动时轻手轻脚，从不张扬声响，犹如鬼魅，一般20～30分钟后复上床睡眠。 次日询问，否认夜间一切活动！ 曾于医院做全面体检，未发现异常，经他医院确诊为梦游症，经中西药治疗未效，近半年来发作频繁，近1周每晚睡后1～3小时即起床活动，恐出意外，遂来诊治。 刻下症见面色萎黄，形体消瘦，眩晕耳鸣，倦怠乏力，善太息，纳食不香，易感冒，大便不实，目视昏花，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉弦细兼滑。辨证属心肾不交，肝肾阴虚，虚阳上浮，治当养血安神，化痰祛湿，佐以敛阳，用桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗，药用桂枝9g，白芍30g，生龙骨、生牡蛎各30g，甘草6g，大枣5枚，生姜3片，远志 8g，菖蒲9g，川芎15g，炒枣仁20g，柏子仁10g，茯神20g。水煎服，每日1剂。 服药7剂后复诊，诸症减轻，仅发作1次梦游，时间约15分钟。继服10剂，精神好转，乏力、纳差等消失，未发生梦游。守原方按症状稍行增减，服药1个月，诸症消失，一如常人。停药观察，未发，随访2年未再发。 梦游症多责之于心肝血虚，久则及肾，或阴损及阳，致阴阳俱虚。阳无阴不附，气无血不留，肝藏血内含阳气是谓魂，魂是精神活动的一部分。 本案病久体弱，肝血不足累及心脾，心气虚则神不藏，肝血不足、肾精暗耗则虚阳浮越，“阳入于阴则寐”，今阳不内潜，肝魂受扰，魂神失守，发为夜游。 方用桂枝汤调营卫、补气血，佐龙骨、牡蛎涵敛浮阳，菖蒲、远志醒脑开窍，柏子仁、茯神、枣仁、白芍、甘草养血安神，诸药合用，调补阴阳气血，肝血得补，阳气可平，阴阳协调则心神守、肝魂藏而愈。 患者女，50岁，2018-2-4号来诊，因眼上皮抽动伴头皮不适一月余来诊。 刻诊：右眼上皮抽动，头皮不舒，睡眠差，脸稍浮肿、双颧色红，触之局部肤冷，无口干、无口苦，大小便可，舌质偏红苔薄白，脉沉缓。 患者诉：自己还有一个不好意思说的病，看过不少医生，也做过不少检查，吃过不少药，一直没有缓解。 我说：你说说看。 患者说：阴道内总感觉有风在吹，两年了，平时手足麻痹。 此时我脑海浮出一条条文，《金匮要略》血虚血痹篇中第八条：失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 条文讲的是因为津液亏虚之人出现的病症，细思此患者自觉阴道内有风在吹，但不作响，风吹的感觉不就是凉凉的吗？这不就是条文中讲的阴头寒吗？眼上皮抽动与头皮不适与条文中的眼眶发落就是同一部位，还加上双颧冻疮，患者已前二年行子宫切除术，现年上50岁，现脉沉缓，舌偏红。从上可分析出患者津液亏虚夹寒为主要病机，再加上外受风寒湿入侵，而合成出现当下之病症，遂取桂枝加龙骨牡蛎汤加味。 处方如下：桂枝15g 白芍15g 龙牡各20g 炙甘草10g 荆芥10g 防风10g 羌活5g 川芎10g 天麻20g 白术15g 全蝎3g 生姜15g 大枣15g 七剂 当时已是农历12月年底，余未作回访。直至今天3月12号，患者另带一人来就诊，此患者也是眼皮抽动、嘴角抽动，此患者为中风后遗症的患者。 我问：你自己的病好了吗？ 她说服了三剂症状就消失了，后来因过年停服了中药，余下的药至今才吃完。特来巩固一下，以防复发。 余欣喜之余，叹中医之精妙、古人之伟大！特记下此医案，供大家参阅。 王自立医案 自汗 患者，女，71岁，初诊: 汗多6个月余。现症:汗出甚，白天略动即大汗淋漓，晚上睡觉汗出湿被，舌淡红、体胖，苔薄，脉沉缓，纳眠可，大便不成形。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:自汗，证属气阴两虚、卫阳不固。给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10g，白芍10g，制附片10g(先煎30min)，甘草10g，生龙骨、牡蛎各30g(先煎30min)，黄芪15g，炒麦芽15g，大枣6枚，生姜3片。14剂，1d1剂，水煎服。7月4日，复诊，自述出汗明显减少，唯大便仍不成形，在原方的基础上将生姜加至5片。10剂后，家人代述，患者汗出基本正常。 按：自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的病症。《素问》言:“阳加于阴为之汗。”指出自汗的病机属阴阳失调，腠理开合失常，营卫失和。王老常说:“桂枝汤为天下第一方，其作用就是调理阴阳。”《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本……本于阴阳。”故治疗汗证用桂枝汤调理阴阳、调和营卫，加龙骨、牡蛎，潜阳敛汗，作为治疗汗证的基础方。临床上自汗以虚证居多，常合并气血、阴阳的虚损，根据虚损的情况加减变化。气虚者，加黄芪、白术;血虚者，加当归;阴虚者，加五味子、麦冬;阳虚者，加制附片。标本兼治，治疗多种汗证疗效显著。 脱发 患者，女，41岁，初诊:头发易脱落3个月。现症:畏寒、神疲乏力。查舌质淡胖，苔薄白，脉沉无力。患者素体虚弱，易出汗，3个月前因双手骨质增生，行熏蒸治疗后，汗出即多，继而头发大量脱落，曾服用首乌片、养血生发胶囊及外用各种生发水，效果不佳。西医诊断:神经性脱发。中医诊断:脱发，证属卫阳虚弱，发失温养。治宜温卫固发，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10g，白芍10g、制附子10g(先煎30min)，黄芪30g、生龙骨、生牡蛎各30g(先煎30min)，炙甘草10g，生姜3片，大枣12枚。每日1剂，水煎服。服药15剂，精神好转，睡眠安，毛发脱落明显较前减少。守上方加当归、何首乌继服2个月，脱发减少， 头发数量基本正常。 按：肺主皮毛，头发的脱落与肺气的虚弱密切相关，患者因行熏蒸治疗，致使腠理开合不固，风邪乘虚而入，营卫失和，汗多使得阳随汗脱;卫阳虚弱，发失温煦而脱落，故以桂枝加龙骨牡蛎汤温卫固发，加附子、黄芪温养卫气，使卫气足，毛发固，脱发愈。 心悸 患者，男，45岁，初诊: 阵发性胸闷、心慌、气短1a。1a前患者无明显诱因出 现胸闷、心慌、气短，外院诊断为心律失常，此后间断发作，小腹胀痛，血脂偏高，既往饮酒多，纳可，大便时稀，1d2～3次，汗多，四末凉，夜间手时麻，焦虑，舌尖红，苔薄腻，脉沉弦。西医诊断:冠心病，窦性心律不齐。中医诊断:心悸，证属心阳不振。治宜温补心阳，给予桂枝、附子加龙骨牡蛎汤，处方:黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生龙骨、牡蛎各30g(先煎30 min)，制附片10g(先煎30min)，炙甘草10g，生姜5片，大枣6枚。服上方10剂后，患者复诊诉胸闷、心慌、气短症状减轻。效不更方，继续原方调服20余剂，复查心电图示:心律齐。 按：本例患者因饮食不节，嗜酒过度，致使痰瘀阻滞心脉，使心脉失养，病久心血耗伤，阳气不足，心阳浮越，病为本虚标实、虚实夹杂之证，治以扶正祛邪，调和阴阳。老师选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗，方中桂枝调和阴阳、温通心阳;白芍、甘草、生姜、大枣补脾益气，滋养血脉，使阴津充而上奉以养神，则阳有所附，此为调和阴阳治本之法;牡蛎、龙骨育阴潜阳、宁心安神;附子增强温阳之力。诸药合用，则标本兼顾，使阳气复，阴阳平，悸自止，心自安，病症除。 荨麻疹 患者，男，26岁，初诊:患荨麻疹2年余。现症:全身散在大小不等红色风团，皮肤划痕征(+ )，舌质淡，边有齿痕，脉沉、细。患者每遇日晒、风吹，或饮酒即全身起淡红色风团。近2个月来，发作频繁，以双上肢明显，常持续1d左右的时间自行消退，伴汗出、恶风、头晕、心悸、四肢乏力。外院过敏检查示对鱼、车前草等过敏。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:荨麻疹，证属卫气不固，营卫失和。治宜调和营卫、益气固表，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10g，白芍10g，甘草10g，生龙骨、牡蛎各30g(先煎30min)，大枣6枚，生姜3片，黄芪30g，白术20g，防风10g。7剂，水煎服。2诊，服上药3剂，疹出减轻，瘙痒缓解，可入睡。继服6剂，皮疹消退。随访1个月，未新发。 按：荨麻疹是一种过敏性皮肤病，多种因素可诱发，常反复发作。中医学认为:此病是由于营卫不和，外感风邪，邪正相搏，发于肌表，而见风团反复发作，缠绵难愈，发时瘙痒难忍。风性善行而数变，故风团时起时无，患者伴汗出、恶风、头晕、心悸、四肢乏力，舌质淡，边有齿痕，脉沉，均为气虚、卫气不固、营卫失和之征。方中桂枝加龙骨牡蛎汤，调和营卫，协调阴阳，潜镇固阳固表;黄芪、白术、防风取玉屏风散的方意，益气固表。诸药合用，使得营卫调和、阴阳平、表卫固，风团自愈。 郁证 患者，女，68岁，初诊:疲乏、情绪低落、寐差、食欲减退半年余。现症:忧愁面容，表情淡漠，舌淡胖、有齿痕，舌苔薄白，脉沉细弱。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁证，证属阴阳两虚。治宜调和阴阳，镇静安神，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味， 处方:桂枝10g，白芍10g，制附片5g，甘草10g，生龙骨、牡蛎各30g (先煎30 min)，大枣6枚，生姜3片，黄芪10g，五味子10g。10剂，水煎 服，继续服西药。 二诊：精神好转，感觉身上有劲，大便通畅。继以上方加减服药50余剂，治疗期间据症状曾加酸枣仁、合欢皮、夜交藤等药，诸症均减。到西医院评估，嘱西药可减量治疗。 按：根据患者疲乏，无欲状，查脉沉细弱，舌淡胖、有齿痕，辨为阴阳两虚，颇似虚劳病，气、血、阴阳具不足。老师用桂枝汤调阴阳，黄芪补气，制附片温阳，龙骨、牡蛎潜阳固涩、镇静安神，使阴阳平，阳气充，而症状减。 西湖虫二医案（自汗盗汗） 男，40岁，在柯桥上班。近十年，平素自汗盗汗甚多。1月前因关节脱位出院后，出现自汗盗汗加重。白天稍微走几步路，就会大汗淋漓，虽时值深秋，从门诊楼下走到楼上，亦是汗出不止。气温偏两，吃饭时亦是浑身大汗。夜间则汗出如雨，梦多易醒，严重影响睡眠。时间已达月余，汗出未有减少之势。 其疲倦乏力，四肢无力，为术后亏虚，卫气不固，口淡不渴，胃寒怕冷，非阴虚内热为患。 以桂枝加龙骨牡蛎汤加减桂枝10白芍10炙甘草6龙骨30牡蛎30黄芪50仙鹤草80生姜3片大枣3枚 7剂。自煎。日两服。 复诊，疲倦乏力及汗出基本消失，不影响基本生活，唯有饭后汗出，继续前方加仙鹤草100g调理。 西湖虫二按： 桂枝加龙骨牡蛎汤治盗汗自汗，似乎并不多见，有识之士多用，我是从《经方实验录》中第一次看到，现录之如下：
历代医家多将本方用于失精，梦交等症，为虚弱性固涩药。 除此之外，我常用此方治疗遗尿、盗汗。若无阴虚火旺，偏虚者则多用之。
加黄芪50g，为桂枝加黄芪汤，黄芪为固表止汗第一药。重用仙鹤草80，此药又名脱力草，为收敛强壮止汗药，海内名家多重用之。因此人疲倦乏力明显，气虚不固，故用黄芪仙鹤草补益止汗。 本方虽然只用了七个药，但面面俱到，丝丝入扣，真如有千军万马之势，顿时汗止神清，直叹仲景经方之妙。
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