9个问题，了解多发性骨髓瘤骨病！｜血液指南针

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多发性骨髓瘤骨病怎么治？看看《共识》怎么说！

多发性骨髓瘤骨病（MBD）是多发性骨髓瘤（ＭＭ）患者的常见并发症，严重影响其生活质量和生存期，骨髓瘤患者骨相关事件（SRE）也往往影响患者健康、虚弱程度的评判以及治疗方案的选择。因此，合理的骨病预防和管理对于提高患者的生活质量及控制疾病的进展至关重要。

什么是多发性骨髓瘤骨病？有哪些表现？诊断及治疗又是什么呢？接下来让我们通过《多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识（2021）》，揭开其神秘的面纱。

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什么是MBD，临床表现是什么？

MBD是指由MM细胞所致的骨破坏病变，临床表现上表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理性骨折等。溶骨性病变导致骨髓瘤患者SRE的发生风险明显增加，包括病理性骨折、脊髓压迫，因骨病而需要放疗或外科手术等干预措施，从而影响患者总体生存和生活质量。

临床中，约２/３的ＭＭ患者因为骨痛就诊，近50%的ＭＭ患者在疾病过程中会发生病理性骨折，并且显著影响患者的总生存。20%-30%的ＭＭ患者出现高钙血症的症状，如乏力、恶心，甚至神志淡漠、昏迷等。值得注意的是，ＭＭ骨质损害后即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时，SRE仍然持续存在。

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MBD的发生机制是什么？

MBD的病理机制病因主要是由于骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用，使破骨细胞活性增强和/或成骨细胞活性减弱，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态，造成骨质损伤。同时，ＭＭ细胞与骨髓瘤微环境相互作用，可激活一系列细胞因子级联反应，导致破骨细胞活性增强，最终造成骨质破坏。

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如何诊断MBD？

MBD的诊断是活动性MM全面诊断的重要组成部分。凡是考虑诊断为活动性MM的患者均应进行影像学检查。同时对于无靶器官损害的患者，MRI检查出现＞1处以上且超过5mm的局灶性骨质破坏也是需要启动治疗的指征：

（1）普通X线平片：对颅骨、四肢长骨进行普通X线摄片检查。

（2）CT检查：肋骨病变常用CT检查，包括全身低剂量CT（WBLD-CT）。WBLD-CT在欧美也被广泛用于X片检测不敏感及高度可疑骨病的模糊区域的检查。

（3）¹⁸Ｆ⁃氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描⁃CT（¹⁸Ｆ⁃DG PET⁃CT）：有助于了解是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病（MRD）检测。

（4）磁共振成像（MRI）：适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查。

MRD的影像学评价方法中，诊断评估骨病的常规标准检查是全身的X线平片；其他检测方法相比X线平片更加灵敏，可以检测出更多的溶骨性病变。目前认为MRI是评价骨髓浸润程度的金标准，以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段；而PET⁃CT的价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估，以及对髓外病变的判断。

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治疗MBD的手段有哪些？

MBD的治疗包括抗骨髓瘤药物、骨靶向药物治疗、局部放疗、手术治疗以及镇痛等措施。此外，除非脊椎骨骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙。

应鼓励患者进行适当的活动，如步行和游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊柱病变的患者应卧加有软垫的硬板床，预防脊椎骨骨折导致的脊髓压迫。

建议在有效的抗骨髓瘤治疗基础上使用骨靶向药物（双膦酸盐和/或地舒单抗），也可以联合镇痛药，必要时放疗。

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如何规范使用骨靶向药物？

使用骨靶向药物时，应遵循以下原则：

（1）所有接受MM治疗的患者应给予双膦酸盐或地舒单抗；

（２）强烈建议进行牙科基线检查；

（３）使用双膦酸盐治疗时，应该监测肾功能障碍和颌骨骨坏死情况；

（４）骨靶向治疗（双磷酸盐和/或地舒单抗）宜持续长达２年；

（５）给药的频率（每月1次还是每3个月1次）取决于患者的个体情况和治疗反应；

（６）治疗2年以上时，应根据临床判断。

原发病的规范化整体治疗是MBD治疗的基石。除此之外，针对MBD的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。双膦酸盐是预防和治疗MBD的金标准。

此外，骨靶向药物是目前治疗MBD和预防SRE的常见药物，主要包括双膦酸盐和地舒单抗。

表1各医学组织现行的MBD诊治共识和指南推荐

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双膦酸盐及地舒单抗治疗多发性骨髓瘤骨病的原则是怎样的？

对于预防MBD，建议使用双膦酸盐或地舒单抗。

地舒单抗对于SRE的预防效果与唑来膦酸相似。与唑来膦酸相比，地舒单抗的肾毒性更小，因此在肾功能不全患者中优先推荐地舒单抗。

（1）初诊治的MM应静脉注射双膦酸盐和/或皮下注射地舒单抗，无论骨病状态如何。

（2）双膦酸盐和地舒单抗用药，每4周1次。

（3）治疗应至少持续2年。对于没有活动性ＭＭ及在维持治疗中的患者可考虑3个月的治疗间隔。

（4）双膦酸盐中，首选唑来膦酸，其次帕米膦酸。使用双膦酸盐应每月监测肌酐清除率。

（5）地舒单抗不需要监测肾功能。

（6）肾功能不全患者优先推荐地舒单抗。

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局部放疗手段适合哪类MBD?

对于化疗和骨靶向药治疗后仍然无法缓解的顽固性骨痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可釆用姑息性局部放疗，能够迅速有效缓解骨病和软组织病变的疼痛。

单次放疗（通常是8Gy）的作用与分次放疗作用相仿.低剂量（10-30Gy）或单剂量（8Gy）用于疼痛失控、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫的姑息放疗。应使用有限的涉及领域来限制辐照对造血干细胞采集的影响或其对未来潜在治疗的影响；在高剂量治疗和造血干细胞移植（HCT）时，给予的辐射剂量不应妨碍造血干细胞的收集。

建议：姑息性局部放疗可用于治疗顽固性骨痛或即将发生的病理性骨折，推荐剂量为每次8-10Gy。

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什么情况下采取手术治疗？

手术治疗主要用于以下情况：

（1）即将发生或实际发生的负重骨骨折需要行固定术；

（2）对即将发生或实际发生的脊髓压迫，需要手术治疗；

（3）即将发生或实际发生脊柱不稳定，应进行骨科会诊，进行手术；

（4）对于有症状的椎体压缩性骨折，应考虑椎体成形术或后凸成形术。

对于骨内孤立性浆细胞瘤患者，建议对相关区域先进行放射治疗。如果病变引起结构不稳定或神经损害，可以进行手术。对于骨外浆细胞瘤，主要的治疗是放射治疗，若临床需要可对受累区域进行手术治疗。

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患者出现疼痛该怎么办？

镇痛药的使用：若患者出现严重疼痛时可以选择镇痛药物，按照规范化疼痛管理（GPM）。

镇痛药的用药种类、用法和剂量等应详细记录，可以作为疼痛治疗评估的一个半定量指标。镇痛需求的减少往往意味着治疗有效。处方类镇痛药的应用应遵照GPM以及WHO的镇痛原则，但尽量避免使用或要小心使用非甾体抗炎药，因为它们有肾功能损害及胃肠道刺激等毒副作用。

参考文献：

[1]中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会，多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识（2021），临床肿瘤学杂志，2022,27（1）

本文首发：医学界血液频道

本文作者：Sunny