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网络问诊病例： 疾病描述： 男性，29岁。2021年9月体检发现了肺部结节，体检医生让去找专科医生看一下，后去呼吸内科看诊，医生给开了盐酸左氧氟沙星，开的两周的量，吃了一周开始长疹子，就停药了。2022年2月8日，过完节复工后第一时间找了医生开了CT复查肺部。在互联网上查阅了一些相关资料，开始变得焦虑，觉得事情变得严重了，然后就去了当地一家上级的三甲医院胸外科，医生说之前其他医院的CT他看不到，然后重新开了CT （没能要到DCM版本，先上传了一个报告单和结节截图），结果出来后直接建议手术。我觉得还是谨慎，后来拜读到您的文章，所以想请叶主任给点意见，感谢！ 图片展示：
右上叶后段淡磨玻璃结节，似乎边上略有偏高密度成分
右肺下时实性结节，边缘平直，缺乏膨胀性
上叶结节放大了看，是磨玻璃结节，而且轮廓较为清楚，边缘有偏实性成分，中间还不密实，有小空泡样结构。是需要考虑肿瘤范畴的结节的，大概会是不典型增生或原位癌，以不典型增生可能大点。 下面我们来谈谈到底要不要按当地三甲医院的建议尽快手术切除。 1、如果手术切下来，化验基本上会是肿瘤范畴的东西，没有原则性错误，也是皆大欢喜的结果，癌前病变就切掉了，避免发展成浸润性癌； 2、问题是病灶会不会发展？进展会不会快？我们分析过很多随访3年、5年，乃至10年以上的磨玻璃结节，变化非常缓慢或几乎没有什么改变。那么尽快手术切除的意义或必要性是不是真的是对病人最优值得我们所有医生思考，也值得结友们考虑； 3、如果最后现手术切出来是不典型增生，几年后切出来是原位癌，再多年后切出来是微浸润性腺癌，这三者的治疗效果有没有区别？如果没有区别，推迟手术就没有坏处，却有延迟导致机体创伤的时机。非典型性腺瘤样增生和原位癌 AAH是目前比较明确的肺腺癌癌前病变，在肺癌外科切除标本中，AAH占到2.4%-5.7%。病变结节往往边界不清，直径通常<0.5 cm，少数情况下直径可以超过0.5 cm，偶尔，也有可能达到1.0 cm。手术切除治愈率100%；原位腺癌是CT表现为5-30mm的纯磨玻璃结节(pGGN)，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿过，但无血管弯曲。瘤细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长），并且缺乏间质、脉管或肺膜浸润的病变定义为AIS。AIS手术切除无病生存率为100%；微小浸润性腺癌 作为肺腺癌混合类型中最为常见的成分之一，BAC成分常常出现在癌灶的外围部分。多年来国际肺癌病理分类并未包含对其含量比例的临床意义及指导治疗等有重要价值的信息。不断有研究 显示肺腺癌BAC成分含量有一定的预后意义，故新分类中单独列出微小浸润腺癌的类型。MIA定义为≤3 cm以贴壁式生长为主的单发腺癌，包括非粘液型及粘液型，以非粘液型多见。界限清楚，浸润间质最大径≤5 mm。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断。MIA浸润成分判定如下：①贴壁式生长之外的组织学亚型（即腺泡型、乳头型、微乳头型和/或实性型），或②肿瘤细胞浸润纤维母细胞性间质。如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或者有坏死，则不能诊断为MIA。MIA病灶经完整切除后，总体5年生存率为100%。所以从它们的概念上来看，不管是AAH，AIS抑或MIA手术的结果都是100%治愈，也就是说在哪个阶段进行手术干预都是一样的结果，而且不需要淋巴结清扫或采样。 4、我们再强调：风险低，能观察随访的磨玻璃结节之所以在能按时随访复查的前提下不主张过于积极干预基于一是迟开早开效果没有不同，推迟机体创伤时机也是微创的范畴；二是多原发癌发生率太高，过早干预切除后可能同侧再长新的结节，又得开，特别是年轻患者，随访时为了可能的两次或多次手术并成一次开；三是磨玻璃结节的处理策略仍在混乱期，也远未明确发生的机理所在，在安全前提下推迟介入干预或可等待业界达成更为无创或有利于患者的共识或出台专门针对磨玻璃结节的指南。 我的回复： 右上叶这个结节考虑不典型增生可能性大，目前还不必急着手术，先半年复查随访再说。下叶实性的考虑良性的。 |
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