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项目
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分值
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考评内容
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考评方法
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扣分及理由
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得分
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质量管理
（21分）
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7
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科室医疗质量与安全管理小组活动记录本
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查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
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6
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科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）
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每月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。
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6
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三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）
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每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。
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6
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危急值报告制度
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发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。复查正常后均有记录。
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核心制度
(20分)
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5
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核心制度知晓情况
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随机抽查科主任及当班人员18项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
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5
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交接班制度
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交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。
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5
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疑难、危重病例讨论制度
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疑难、危重病例有讨论，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。
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围手术期管理10分
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1
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术前准备
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1.术前准备包括血常规、出凝血时间、乙肝、梅毒、艾滋相关检查等；
2.手术知情同意书签署100%，包括替代方案，术式、术式改变均需有知情签字；
3.术前讨论（2级以上手术讨论100%）
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2
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术前讨论（2级以上手术100%）
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2
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术前小结及手术风险评估100%
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2
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手术知情同意书
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1
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手术部位标识
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1
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术中病理送检100%
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1
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手术记录及术后病程记录
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合理用药10分
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1
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处方、医嘱管理
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1. 住院药品比例≤18%
2. 住院抗菌药物使用率≤65%
3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%
4.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。
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2
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住院药品比例
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3
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住院抗菌药物使用率
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2
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Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例
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2
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合理用药及特殊药品管理
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临床用血管理7分
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7
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用血适应症（2分）、输血同意书（1分）、输血申请单（2分）。备血1600ml以上医务处审批；（2分）
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查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写，输血评估）按照比例进行扣除。
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医疗风险管理7分
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5
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发生患者投诉，科室存在责任
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医务科接到纠纷投诉，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理小组本必须进行讨论，找出原因分析，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。
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2
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重大致残手术审批（及时审批）
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发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。
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院感管理10分
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5
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一次性无菌耗材及无菌包、器械
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查出过期耗材及无菌包扣1分/个
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5
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环境监测、空气消毒、医疗废物管理
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环境监测缺1次扣1分，空气消毒漏包括漏登1次扣1分，医疗废物分类混乱、登记簿及时查出1次扣1分
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仪器设备管理5分
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5
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5
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精麻药品、抢救药品管理10分
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5
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5
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