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宋姓女患，46岁，住兰州城关区天水路。2012年11月24日坐堂处诊疗。诉彻夜难眠数年，每月只有3~4个晚上能够勉强入睡，曾间断服用西药安眠药有临时效果，大多都是忍着。夜间翻身或想到不愉快的事情就心跳、心悸；夜间还有轻微干咳，口干咽干不欲饮；平时阵热汗出，全身怕冷，容易感冒，头痛：部位不定，性质为闷痛；脊背发凉20余年（始于结扎术后）。尽管失眠，白天精力尚可，自觉情绪心态还可以。绝经五年，大便偏干，欠畅。舌淡红，润，苔薄，脉沉细迟缓。 处予桂枝加龙骨牡蛎汤稍加味：桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜3片、大枣3枚、生黄芪18、酸枣仁5（研末冲服），5剂，药店机器煎药约10袋。 11月30日二诊，诉：夜间略有睡意，未再干咳，仍彻夜难眠，余症同前，总体没有多大效果，患者并强调“机器煎的药太稀，像白开水一样”。原方稍作调整如下：桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜4片、大枣4枚、酸枣仁5（研末冲服）、柏子仁15、夜交藤15、茯神12 ，4剂。因没有明火煎药条件，患者表示用电饭煲自行煎药。从便于煎药角度出发，嘱龙牡不用先煎，一次煎煮二付药。 12月4日三诊：诉此次自行煎药后显效，睡眠一觉到天亮，夜间心跳心悸也明显改善，不再头痛，口干咽干及阵热汗出也好些了，但还不彻底；现症脊背恶寒甚且突出，左膝关节以前受伤现遗留有凉痛感。舌脉同前。考虑到背恶寒属于20余年痼疾，还是守前方稍作调整（套入苓桂术甘汤）以巩固疗效：桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜4片、大枣4枚、茯苓12、白术6、夜交藤15，4剂。还是用电饭煲熬药。 12月10日四诊：诉失眠、心悸、阵热汗出、口干咽干、头痛等均好了，治疗期间也没有感冒。目前主证：背寒24年余，起于生二胎结扎术后，曾用中药治疗乏效，平素全身较怕冷，口中和（之前口干咽干基本消失了），大便仍然稍干、不畅，舌淡红、润、苔薄，脉象为阴脉（沉细迟缓，左甚）；即更方为附子汤：附子12、白术12、茯苓9、白芍9、红参6 ，六剂。依旧电饭煲熬药，嘱附子不用先煎，所有药一起头煎40分钟，二煎20分钟左右即可。 今日（12月18日）复诊：诉服上方有效，背恶寒以及全身怕冷均有所减轻，大便也畅快了，睡眠良好；原方附子加量至15克，取6剂继服，煎药方法同前。 按语： 1.吃中药嫌麻烦是当今普遍存在的现象，对此，笔者每每告知缘诊于己的患者，既然要吃就不要偷工减料图省事。药店机器煎药过程总体粗糙，对药量重、药味多的大处方可能有某种方便；而遵循：药味不在多寡、药量不在轻重、药价不在贵贱，关键在于中病之遣方用药原则，开出药味少、药量轻、药价廉的小处方，则根本不适宜机器煎药。本例首诊、二诊开出基本同样的处方，因煎药方法不同，疗效迥异，即是明证。另外，对于龙牡、石膏、附子（十几克以内）等，笔者一概不予先煎，理由是伤寒金匮煎服方法中并没有说明要求先煎，在保证药效的前提下，方便了患者。 2.对于病症多样，当分阶段治疗。不宜眉毛胡子一把抓，面面俱到，结果就是大处方。对此，伤寒金匮早有明训：表里先后治则，“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。本例失眠、心悸、阵热汗出与背恶寒就如同卒病与痼疾之间的关系，分而治之，结果取效。 3.经方产生于先贤圣哲辈出的年代，使用经方不宜用后世理论过多的议论一番，强调方证对应，用起来颇有简便快捷之感。桂枝加龙骨牡蛎汤当有发热、汗出、恶风等偏寒象的应用指征，所见报道用于汗证（自汗、盗汗、偏沮），心悸、惊悸、奔豚，咳喘，不寐，眩晕，遗尿、尿频、尿浊，遗精梦交、阳痿阳强、不育，脱发，脏躁等。本例阵热汗出，失眠，寒象等，用之应验。套入苓桂术甘汤后，心悸明显改善，因为患者表现有心悸、舌润、脉沉等心阳不足水气凌心之苓桂术甘汤方证。至于附子汤方证，可以概括为：三寒（背恶寒、手足寒、少腹寒如扇风）、三痛（身体痛、骨节痛、少腹痛）、口中和、脉沉。本例患者表现为背恶寒、脉沉等相应方证，用之取效自在情理之中。以上小小的案例及一点点感悟，供同道参阅点评。 （2012-12-18，晚，书于兰州） 补记： 12月21日上午患者主动QQ，言：“服药效果很好”，“后背有感觉，热了”，左膝关节凉痛“也好多了”，睡眠依然良好，“药还有两付，吃完了再来”，表示感谢！ 时隔近二年，2014年10月15日晚QQ反馈：后背发凉“好多了”，也很少感冒了（期间针对容易感冒、曾给予薯蓣丸散剂） |
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