国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（170）虚弱人纳呆、腹内胀满，敲之膨膨然，二便正常，吃理中汤无效，医院诊为非典型胃炎、胃神经官能证、肠道蛋白过多发酵病，不要再吃白术、山药补脾药，应行气开结。可投《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤，三泻二小补，计厚朴20g、半夏10g、生姜20片、人参6g、甘草3g、每日1剂，水煎分3次服，连用7-10天。老朽临床诊治多例，以厚朴为君，人参辅助，寓补于泻中，见功甚佳，原医发汗后阴液亏损燥气内动，故加半夏降逆，气即下行，人参扶正生津，共奏补泻之功。 小郎中按：厚朴生姜半夏甘草人参汤的经典方证原文是：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。本方的病机为脾虚气滞证，张老认为发汗后津液亏虚燥气内动证，也体现了本方方证的要点，针对的是虚实夹杂之证，并非单纯的脾虚理中汤之证，临床要详细鉴别。 《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治篇曾提到：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。 临床中治疗脾胃因素导致的腹胀满一般有以下三种情况，可参考。 一是虚胀特征为腹满时减、喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。 二是实胀特征为“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气汤类通泻里实。 三是腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤重，但胀满发作的时候不喜温按。属厚朴生姜半夏甘草人参汤证，证属虚中夹实，在病机上以脾气虚弱为本，气机不利为标，属虚实夹杂。 此方应用要点是厚朴量要大，而人参（或用党参）用量宜小，郝万山教授在讲授《伤寒论》时曾以自己的一个病案做过详细说明。大体过程是这样的：郝万山教授早年曾治一腹胀满的病人，每至傍晚则腹胀如鼓，因虑其有贫血病史，用本方治疗，补气药量大而燥湿化痰行气药量小，三剂后腹胀满反而加重。后请教胡希恕先生，先生说方对而剂量不对，“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”因此调整原方剂量比例，则获得疗效。 此外，郝万山教授还提到治胃胀不应用厚姜半甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤。胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，大腹胀满，因为脾主大腹，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用。因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学
一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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