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当神经内科医生收治到重症肌无力的病人后，都非常小心，因为这类疾病真的能发展成为“重症”。 重症肌无力：一种经典的神经内科疾病。发病原因是由于自身抗体介导后发生的一种获得性疾病。
自身抗体是怎么样介导免疫性疾病呢？ 先来简单讲个故事说明下自身免疫性疾病。 我们身体内有一种特殊的蛋白颗粒叫抗体。抗体有很多类型，有些抗体是好的伙伴，它们可以帮助我们标记入侵人体的细菌、病毒、真菌，被抗体标记的侵略者们，即将成为淋巴细胞的“通缉犯”，有这样的抗体识别机制，身体可以轻易的将他们消灭。 而有一些抗体是坏伙伴，它们因为各种各样的原因来到我们体内，这些坏伙伴们不仅不帮助我们，而且还干扰我们身体正常的活动。 重症肌无力就是这样的一类疾病，由于很多原因身体或产生若干种抗体，它们干扰肌肉和神经接头的乙酰胆碱受体聚集，影响乙酰胆碱受体功能和神经肌肉接头的信号传递。从而使病人的肌肉变的没有力气，直接症状包括眼睑下垂、四肢无力，甚至是呼吸困难。
这些坏的伙伴抗体的名字分别是： ✘ 乙酰胆碱受体抗体（AChR）； ✘ 肌肉特异性受体络氨酸激酶（MuSK）； ✘ 低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）； ✘ 兰尼碱受体（RyR）。 看这些抗体的名字又生涩又难记，确实也给病人带来了很多困扰。 近年来，重症肌无力在诊疗方面取得了很大的进步。包括对疾病严重程度的评估、分型、指导精确化治疗和治疗目标的确定。 重症肌无力的发病率在中国是0.68/10万，着实是一种罕见病（0.65‰-0.1‰）。随着医学的发展，对这类不常见的疾病，也逐渐有了专业的治疗体系和指南，使得它的住院死亡率降到了14.68‰，死亡的原因大多是呼吸衰竭和肺部感染。 我们就一份病历来和大家一起学习下，重症肌无力的发病过程，精准化治疗和预后。 59岁的王大姐最近遇到了麻烦，2020年9月，她开始觉得下蹲站起费力，用她的话说：两条腿的感觉啊，就是一点“劲”都没有，走路一飘一飘的，蹲下去就站不起不来了。 2周后，症状逐渐加重，发展到全身都有疲乏感，双手抬举也没了力气。王大姐发现自己的病有一个规律，每次只要睡好觉，早晨力气就会恢复到基本正常，而到了下午和晚上无力的这股“劲”就会再次到来。 她以为自己最近累坏了，劳累导致了无力，在家休息了一段时间症状仍然没有改善。
后来去当地的中医院做了推拿、针灸、理疗，每次做完后身体都会轻松一些，但缓解不了所有的症状。 王大姐来到了我们医院神经内科，住院后，我们给她做了针对性的治疗。 1、新斯的明试验阳性。 2、肌电图重复电刺激低频阳性。 3、疲劳试验阳性。 4、肌无力抗体4项：抗MuSK抗体IgG++1：40阳性。 5、肺功能提示为重度限制性肺通气障碍。  诊断王大姐重症肌无力证据十足。在应用激素、溴吡斯的明、丙种球蛋白、RTX等药物后，王大姐的症状逐渐改善。 王大姐的方案是如何选择的呢？ 在重症肌无力治疗前，我们先来看四个表格。 因该病的临床表现具有很大的差异，更好、更快的临床分型，可以对疾病的严重程度进行量化评估，并且更快进行指导治疗及评估预后。  可以通过定量的重症肌无力评分来进行评估，旨在评测当下病人疾病的严重程度。 表格2 疾病的严重程度评估  表格3 血清抗体
可以对重症肌无力的治疗干预后状态进行分级。通过分级可以制定治疗干预后的目标。 表格4 重症肌无力的预后状态分级
有经验的神经内科医生可以通过以上4个表格和病人的临床特征、病史特点、药理学特征、神经电生理表现、血清抗体学监测对患者进行系统的诊断评估，后进行治疗。 诊断和治疗重症肌无力后，还需要对疾病进行分类，识别可能发生的危象和危象类型、明确有无胸腺瘤和胸腺的病理性质，判断是否进行手术，是否伴随甲状腺功能亢进，有无类风湿性关节炎等。
重症肌无力的用药！ 1、胆碱酯酶抑制剂，最常用的是溴吡斯的明片。是治疗所有类型重症肌无力的一线用药。可以改善大部分临床症状。 2、免疫抑制治疗，包括糖皮质激素、他克莫司、吗替麦考酚酯以及环磷酰胺等。 所有免疫抑制剂需要根据患者症状、体征进行精准的调控剂量。 以糖皮质激素为例，它是治疗重症肌无力的一线用药。可以使70%-80%的病人症状得到明显改善。但在用药初期，特别是服用药物2-3周内，症状会一过性加重，并可能诱发肌无力危象。 3、静脉注射用丙种球蛋白，此疗法主要用在病情急性进展或胸腺瘤术前准备的患者中，也可以和起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合应用。该治疗可以快速缓解肌无力症状。
重症肌无力的预后！ 眼肌型重症肌无力10%-20%可以自愈。20%-30%始终局限在眼外肌，50%-70%的病人会发展累积到延髓肌肉和四肢肌肉，延伸成为全身型重症肌无力。 重症肌无力的病人中2/3在发病1年内可能出现肌无力危象。肌无力症状和体征在某些条件下会加重，比如呼吸道感染、腹泻、怀孕、发热、精神创伤、乱用药物等。 写在最后 王大姐经过积极配合治疗后，症状逐渐减轻，在出院之前也和她说明了疾病的治疗目的、方法、预期和注意事项。因治疗周期较长，需要王大姐定期在神经内科门诊随访。 希望她治疗依从性要足够好，能足够重视这种会发展成为"重症"的重症肌无力。 
武玉军 海军第九〇五医院 神经内科 主治医师 简介：硕士研究生，毕业于泰山医学院影像医学与介入放射学，现任海军第九〇五医院神经内科主治医师，从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年。 擅长：复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。 章悦 主治医师 复旦大学附属华山医院神经内科 简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。 专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。 |
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