经方应用的理论与实践

黄 煌

1 方证

1． 1 方证的概念及应用 方法 方证是用方的证据， 其构成为病名与体质。 即方证是病与人的结合体。如大柴胡汤所主治的疾病范围， 依次是胰腺炎、胆石症、胆囊炎、反流性胃炎、 高血压、 高脂血症、 支气管哮喘伴有感染等， 但仅此还不足， 须增加体质的参照系。 如大柴胡汤体质，应为营养状态中等偏上、上腹部充实有力、大便干结等。

半夏泻心汤主治的是消化道疾病， 如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。 其体质的参照系为患者营养状况较好偏上， 伴有心烦不安、 睡眠障碍、舌苔黄腻等。

炙甘草汤证所主治的疾病范围为心律失常、 贫血等，但对体质的要求较高， 患者多羸瘦、面色憔悴、皮肤干枯、贫血貌。 此种体质状态， 多见于大病以后， 或大出血以后，或营养不良者， 或极度疲劳者， 或肿瘤患者经过化疗以后。 患者精神委靡， 有明显的动悸感， 并可伴有早搏或心房、心室颤动等心律失常。确定病名是解决应用经方的有效问题； 辨明体质，可解决经方应用的安全问题。 讲方证， 须考虑病名与体质两个部分。

1． 2 经典方证及其疾病谱 《伤寒论》中经典的方证虽已强调了病与人，但比较简略。如大柴胡汤证仅提及“心下急” “心下按之满痛”，此为胆胰疾病发病时的主要症状。 半夏泻心汤证仅提及“呕而肠鸣，心下痞”等消化道症状。 炙甘草汤证， 原文仅为“伤寒， 脉结代， 心动悸”， 而对体质瘦弱等全身状态阐述不清。 还有如黄连阿胶汤证的“心中烦， 不得卧”，仅描述患者的全身症状， 并未交代为何种疾患， 根据临床报道分析，应为以便血为特征的传染病， 或肠伤寒导致的肠穿孔， 或细菌性痢疾， 或肠炎， 亦可能为子宫出血。 而三黄泻心汤证仅为“吐血、衄血”症状， 临床应用范围相当广泛，各种传染性感染性疾病、出血性疾

病、精神神经系统疾病均可应用本方。

现今的经方应用研究， 只能以经典原文作为依据，应进一步搞清有效安全应用经方的范围， 即此方对哪些现代疾病有效？ 对哪些体质比较安全？ 此为方证的现代阐述。 方证必须相应， 此为经方临床取效的重要原则。

2 药证

方证与药证，两者本无区别， 同属一门。 故宋代伤寒家朱肱有言： “药证者， 药方前有证也。” 其将药证与方证合称。 考虑到中医用 药习 惯， 笔者还主张分论。

复方的主治， 称为方证； 单味药的主治， 称为药证。 如桂枝主治气上冲，芍药主治急痛， 葛根主治项背强痛而下利者，黄芪主治汗出而肿肌无力者， 黄芩主治烦热而出血者。

了解药证的好处在于：

一为可更清楚地理解方证。 如四逆散， 方中柴胡甘草治疗往来寒热、 胸胁苦满， 枳实芍药治疗痞痛； 芍药甘草则治疗腹痛脚挛急， 故四逆散能够用于四肢冷、腹痛腹胀者。 同样是治悸的配方， 药证不同， 其所主治的悸也不同。 如黄连黄芩治烦悸， 桂枝甘草治动悸， 龙骨牡蛎治惊悸，半夏茯苓治眩悸， 人参麦冬阿胶甘草治虚悸。

二为便于加减。 日 本的近代汉方家， 多使用中成药的张仲景方，他们的目 光停留在方证的层次， 缺少变化。 此即为徐灵胎先生所谓的“有方无药”之毛病。 仲景书中许多方证条文下， 均有加减法， 不加减不易取得最佳的临床疗效。 而要正确加减， 则须了解每味药物的主治，即药证。

三为可组合新方， 且不离经方精神。 本人的四味健步汤（芍药、牛膝、 石斛、 丹参） 即根据药证的思想创制，而八味逐瘀汤（柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花） ， 即根据药证对血府逐瘀汤进行修正后所得。

3 方根

方根即配伍结构，大致为两味以上的常用组合， 此为经方最富有魅力之处。 古人用药， 本为单味， 后逐渐明晓复方可提高疗效、减轻副反应，并可矫味。如干姜细辛五味子， 即青龙汤的核心， 咳逆上气吐清痰时必用； 柴胡甘草， 治疗寒热往来时必用， 如从小柴胡汤原文的加减法即可分析出此结构； 附子干姜甘草治虚寒证，黄连黄芩， 治烦热而心下痞； 枳实芍药， 治腹痛便秘；大黄桃仁桂枝， 治少腹痛、 便秘； 半夏厚朴，治腹满呕吐等。

4 用量

经方应用，剂量尤为关键， 其中存在明确的量效关系。 以下举例说明。

附子———麻黄附子细辛汤用于温经散寒， 附子用一枚；大黄附子汤治胁下偏痛， 附子则用三枚。 附子剂量越大，则止痛效果越明显。

黄连———大剂量可除烦， 方如黄连阿胶汤， 量至四两，治疗“心中烦，不得卧”；小剂量除痞， 方如半夏泻心汤，量仅一两。

芍药———大剂量（6 两） 治挛急， 方如芍药甘草汤；小剂量（3 两） 和营卫，方如桂枝汤。

厚朴———大剂量（8 两） 治腹胀满， 方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、 厚朴三物汤； 小剂量（2 ～ 4 两） 治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。

大黄———大剂量（4 ～ 6 两） 治腹痛便秘、 其人如狂，配枳实、 厚朴、 芒硝、 甘遂， 方如大承气汤； 小剂量（1 ～ 2 两） 治身热、发黄、心下痞、吐血衄血， 配黄连、黄芩、栀子、 黄柏， 方如泻心汤、 茵陈蒿汤； 中剂量（3 ～4 两） 治少腹急结、经水不利， 配桃仁、牡丹皮、水蛭、 土鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤。

经方的绝对剂量目 前观点不一， 教材通行折算为一两 =3 克，而柯雪帆认为一两 = 15． 6 克， 日 本药局方则以一两 =2 克算。 笔者比较强调相对剂量， 即方剂中各味药物用量的比例。 药物的绝对剂量总结了仲景的用药经验，反映出汉代以前用药的趋势， 而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。 方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响， 但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响。

如，桂枝汤中桂枝芍药之比为 1 ∶ 1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为 1 ∶ 2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤。 麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为 3 ∶ 2， 则发汗作用并不强， 仅治身痛、 无汗而喘等， 而麻黄桂枝比例为 3 ∶ 1 的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用， 仲景不仅说明“若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之， 服之则厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方后又强调“一服汗， 停后服。 若复服，汗多亡阳”。 可见剂量的变化， 对方剂的功效具有相当大的影响。

5 原方与加减

笔者主张使用经方原方， 不仅效果好， 且便于总结提高。 尤其是初学经方者， 更需重视应用原方， 如此才能学好经方。

5． 1 加减原则 经方临床加减应用， 可以从辨体质和辨疾病两个方面入手。

5． 1． 1 辨体质 如大柴胡汤治疗高血压、 高血脂、 肥胖、胆石症、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、发热伴淋巴结肿大等，可根据体质强弱来调整配方。 一般根据大便形状调节大黄的用量或炮制， 根据腹胀腹痛的程度决定枳实芍药的用量。

5． 1． 2 辨疾病 如用五苓散时， 常视病情不同， 有柴苓汤用于肿瘤术后的调理， 茵陈五苓散治疗肝炎后肝硬化的肝功能长期异常、白球蛋白倒置， 加猪苓汤治疗代谢性疾病、泌尿系统疾病。

5． 2 加减方法

5． 2． 1 根据经典加减法 如用小柴胡汤治疗迁延型咳嗽，笔者常加五味子、 干姜， 其方法即源于《伤寒论》原文。

5． 2． 2 根据方根衍化 如桂枝茯苓丸加大黄， 因桂枝茯苓丸中有桂枝、 桃仁， 再加大黄， 即可衍化为桃核承气汤。 半夏泻心汤加大黄， 即原方中已有黄连黄芩， 加大黄可衍化为泻心汤。 同理，大柴胡汤中可加黄连。

5． 2． 3 根据药证及后世用药经验 如桂枝茯苓丸加牛膝治疗腰痛、 小腹痛； 小柴胡汤加桔梗、 石膏治疗扁桃体炎、急性咽炎。

6 煎煮法与剂型

汤剂是最常用的经方剂型， 其主要优点是可根据不同的患者、不同的病情及时调整配方， 且取效较快，但汤剂的煎煮法特别讲究。

6． 1 煎煮法 张仲景的煎煮法， 规矩较多。 慢火久煎者如炙甘草汤， “以清酒七升， 水八升， 先煮八味， 取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升， 日 三服”。 其中酒、水合为十五升， 煎取三升， 是将药汁浓缩成稀膏， 非用慢火久煎莫得。 再煎浓缩者如小柴胡汤、 半夏泻心汤。

主药先煎者如茵陈蒿汤先煮茵陈。 主药后下者如大承气汤后下大黄。 此外，还有特殊煎服法， 如大黄黄连泻心汤须麻沸汤渍，须臾绞去滓。 乌头汤、乌头桂枝汤则均先用蜜煎乌头，再合其他药味煎煮。

6． 2 剂型 确定剂型应根据病情需要， 但也离不开传统的经验， 尤其是经典著作中记载的经验。 单一的汤剂其治疗范围有一定的局限。 当年徐灵胎先生曾尖锐地批评过“只以一煎方为治”的时弊。 张仲景不仅用汤药，还用丸、散等剂型，如乌梅丸、麻仁丸、四逆散、当归芍药散、五苓散等。

煎膏剂在江南民间很流行， 多用于冬令进补。 确实此种剂型适用于慢性病的调理， 如炙甘草汤、温经汤均可使用煎膏剂， 以便于入口与服用。 丸剂的加工目前不是很方便，但可代之以胶囊剂， 如泻心汤便可装胶囊服用。

7 疗效的判定

经方的疗效，主要根据以下三个方面的变化判定。

首先是客观指征变化。 例如， 药后出 汗、 浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔由厚变薄等。 再如服桂枝汤后出现“遍身蛰蛰微似有汗”，服大陷胸汤后“得快利”， 服通脉四逆汤后“脉即出”等。 除此类传统的疗效标准外， 现代临床理化指标亦应重视，如大柴胡汤与淀粉酶、 血脂水平的变化， 泻心汤与血小板计数的增减， 半夏泻心汤与幽门螺杆菌的转阴等。

二是自我感受的好转。 如食欲增加、胸闷消失、咽喉异物感消失、 情绪好转等。 此为经方有效与否的重要传统标准， 因许多经方的方证大多以自 我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”， 小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。

三是生存质量的提高及寿命的延长等。 经方的疗效指标，需医患双方共同商定。 医生认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机与目 的， 了解患者目 前最痛苦的症状， 最迫切的愿望， 最需要医生给予解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断， 根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据， 对经方的预期效果作出预测， 即服用经方有无效果、 有何种疗效、疗程多久、有无副反应等。 然后与患者进行沟通， 达成共识以后，便可互相配合， 以对经方的效用进行客观准确地判定。