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这是一个来自国外的病例，病例非常少见，但是非常有启发。 故事发生在美国亚利桑那州，在亚利桑那大学上学的小倩今年19岁了，最近她经常出现呕吐和胃痛，妈妈问她是否要去医院急诊室看看，但是她觉得暂时不需要，于是妈妈给她预约了第二天的门诊。第二天上午，妈妈想提醒一下小倩，结果电话打过去却无人接。妈妈很是担心，于是她立即打电话给了小倩的姐姐，也是亚利桑那大学的学生，让她去看看妹妹会不会出了什么意外？姐姐到了妹妹的宿舍，结果发现小倩倒在宿舍的浴室里，意识丧失，身上到处都是呕吐物。浴室内的水龙头还在喷水，电动牙刷也在呜呜地响着，小倩的呼吸节律诡异，牙关紧闭，上肢僵硬地伸直着。这一切看来小倩发病非常突然。
姐姐立即打急救电话将妹妹送到了急诊室，医生开始向姐姐了解小倩的情况。小倩过去并没有什么疾病，身体状况一向很好。不过3个月前，她也被朋友送到急诊室，可能也是因为昏迷。那一次做过头颅MR检查和一些血液的化验，但是除了肝功能有些轻微的异常外，没有任何其他问题。当天晚上，小倩输了些液体，之后人就逐渐清醒了，第二天就回学校了。后来小倩复查肝功能，结果正常，所以医生也没有继续追查问题。当时的检查没有发现小倩体内有酒精或者某些药品（毒品）中毒的证据，但是医生们仍然怀疑她可能服用了合成类大麻或者致迷幻药LSD。 这一次在急诊室，医生对小倩进行检查，发现她虽然昏迷，但是对于疼痛还是有些本能反应，除此之外任何呼喊都没有回应。小倩从头到脚僵直，说明她存在严重的脑损伤，可是头颅CT检查却是正常，血液化验除了肝功能有轻微异常外，也没有提供任何的线索。她的心率很快，呼吸却不规则时有停顿，医生们给她上了呼吸机来帮助她呼吸，并把她送进了ICU，在那里医生们怀疑小倩的病是感染所致，因此给予了广谱抗菌素和抗病毒治疗。 小倩的病让所有医生头痛，她的病情非常危重，换句话说快要死了，但是却几乎没有任何头绪搞明白到底发生了什么。ICU医生用最快速度将能做的检查做了一遍，可是还是没有搞清楚昏迷的原因。ICU医生搞了几次全院大讨论，请来神经科、心内科和感染科的医生，但是大家都很沮丧。核磁共振显示这个可怜女孩的大脑正在肿胀，并且将到达极限，再不搞明白，小倩就会死的。 脑电脑显示小倩抽搐的身体可能是持续的癫痫所致，因此给她用了抗癫痫药物。虽然她的抽搐得到了控制，但是她依旧昏迷不醒。实际上，她的情况还在恶化，她的眼睛最初对光线还有反应，现在却失去反应且瞳孔变大了。将冷水灌入她的耳朵，正常情况下会激发很强烈的反应，但是小倩没有任何反应，说明她的大脑已停止工作了。 ICU团队停掉了一切可能导致镇静的药物，但是情况依旧没有改变。在发病后的8天，医生们宣告小倩死亡，并撤除了呼吸机。到底发生了什么，小倩的家人一次次地追问，但是没有医生能给出答案，大家都无奈地摇摇头。在小倩离世后，家属同意捐赠出小倩身上的器官，包括心、肝、肾给那些需要帮助的人，最后小倩尸体火化，魂归故土。 可是在几周后，小倩的父亲接到了来自亚利桑那器官捐赠中心的电话，医生告诉他那个接受他女儿肝脏的患者在移植术后几天后就死亡了。医生们非常吃惊，为了搞明白问题，他们立即展开了研究，结果令人震惊，原来小倩得了一种非常非常少见的遗传缺损疾病，这个病叫鸟氨酸转氨甲酰酶（简称OTC）缺乏症。 在介绍OTC缺乏症之前，我们先谈谈血氨的代谢。我们身体内氨主要来自氨基酸代谢产生，氨是毒性物质，血氨增多会对脑神经组织产生严重损害。虽然氨在人体内不断产生，但由于肝脏有强大能力将氨转变为无毒的尿素，维持人血中氨在极低的浓度（正常血氨水平 18-72umol/L）。 1.氨的来源
2.氨的去路
3.尿素循环
高血氨神经毒性的发病机制如下图
鸟氨酸转氨甲酰酶（OTC）是尿素代谢中一种非常重要的酶，它能帮助肝脏处理蛋白，将产生出来的氨基酸通过复杂的代谢过程转化成尿素从尿中排出。
一旦这个酶缺乏，血氨无法清除，就会攻击神经系统。 高氨血症，通常只在肝硬化的病人出现，医生们通常只会在肝衰竭的患者上会进行血氨浓度的测试。但是OTC缺乏患者肝脏形态正常，肝功能大致正常，很少有人会常规进行血氨检测。医生们猜测如果当时能给小倩做血氨的测试，结果一定是惊人的高—正常上限的10倍。 另外，某些药物，包括抗癫痫的药物也会导致血氨水平上升，可惜小倩正好接受过这样的治疗。高血氨症的患者通常会出现严重恶心、呕吐以及胃痛的症状，恰巧小倩发病初也有过明显的消化道症状。 OTC缺乏症是一种X连锁遗传代谢病，男女均可发病，男性患者较多，病情严重。可发生在新生儿至老年，发病越早病情越重，根据发病年龄早晚，分为早发型和晚发型两种。 1.早发型 早发型患者多为男婴，起病急，病情凶险，多发生在新生儿期，可在出生后数日发病。由于血氨的急剧升高引起呕吐、脑水肿等脑损害，拒食，嗜睡，惊厥，呼吸急促，低体温，昏迷，严重患儿在新生儿早期死亡，存活的婴儿也遗留神经系统损害后遗症，出现智力和运动障碍，癫痫。 2.晚发型 晚发型患者多在婴幼儿期发病，常见表现有厌食高蛋白食物、反复癫痫发作、智力和运动落后、精神行为异常等，一些患者肝脏肿大。儿童期和成年期发病的患者多表现为厌食、呕吐、头痛、精神行为异常、癫痫等急慢性脑病症状。虽然晚发型患者病情较轻，发病之前可能无自觉症状，但是，常因感冒、疲劳、高蛋白饮食、药物等应激因素诱发急性高氨血症，导致肝性脑病而危及生命。 为什么OTC缺乏症常见于男性？为什么小倩又会患上这个病呢？ 因为OTC的基因是在X染色体上，女性有2个X染色体（XX），而男性只有一个X染色体（XY），因此当男孩的父亲是患者时，而母亲是携带者时，男孩子有一半的概率从母亲那里获得异常的染色体，因此就有一半是患者，基因发生突变时。因此，男孩有50%概率患病，50%概率是健康人；而女孩子有50%概率是患者，50%概率是携带者。
另一种情况，父亲是健康人，而母亲是携带者，那么，男孩仍然是50%机率是患者，50%是健康人；女孩则是50%机率健康人，50%机率是携带者。这样一来，总体而言，男性患者要多于女性。 医生们给小倩的家人都进行了测试，结果发现女孩的父亲也存在基因缺陷，小倩于是成为了那不幸的50%。这个发现完美解释了小倩的父亲也曾经多次感觉极度疲乏，懒于活动甚至说话。这种无精打采的情况应该是血氨水平增高后的结果。最后，小倩父亲接受了医生的建议，服用一些药物来补充OTC，同时还要避免一些食物。 补充：高氨血症的诊断思路：
OTC缺乏症是可以治疗的，治疗原则是促进排氨、减少神经损伤及肝损害，以饮食、药物和肝移植治疗为主。 1.饮食控制 低蛋白饮食，限制天然蛋白质，以减少氨的产生。以碳水化合物和脂肪作为主要热量来源，并保证维生素等营养素支持。 2.药物治疗 （1）排氨治疗，比如苯丁酸钠和苯甲酸钠等。 （2）改善尿素循环，口服或静脉滴注瓜氨酸、精氨酸。 3.手术治疗 肝移植是治疗鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症的有效方法，对于饮食及药物治疗效果不良的患者，应及早考虑肝移植，改善生存质量。 4.其他治疗 对于急性期严重高氨血症的患者，血液透析可以快速降氨。 感悟： 一个极其少见的疾病，因为器官捐献引发的最终诊断，不禁让人唏嘘。迟到的消息救不回小倩的命，但是至少这个消息却帮助了其他人，她的父亲正是这次意外事件的受益者。 |
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