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下午接近4点的时候45岁的李先生突然行走不稳，言语不清。李先生的妻子看到这种情况后，急忙开车将李先生送到医院。 由于李先生的住所离医院不远，10分钟左右就到了医院。 李先生的妻子告诉接诊医生：李先生平时身体健康，只是血压轻微的升高，未吃降压药，无糖尿病史，无肝病史，无肾病史……，总之平时除血压轻微升高外，没有其它方面的疾病。去年李先生的父亲就因行走不稳，被确定为“脑梗”。丈夫这次也是行走不稳，因此断定其丈夫也患了脑梗。 李先生除言语不清、行走不稳外，不发热，无头痛，无恶心及呕吐，还能配合检查。面部对称，鼻唇沟双侧无异常，无嘴歪斜，伸舌居中，颈软，心肺腹部检查未发现异常，克氏征阴性，布氏征阴性。目前脑梗不能排除，急需确诊。 脑梗早期溶栓效果很好，对病人的预后意义重大，甚至不留后遗症。开通绿色通道，抽血后，急行磁共振检查。然后办住院手续后再记帐，并通知神经内科准备床位。 行走不稳 病人昏迷，磁共振正常做完磁共振后，来不及等结果报告急送李先生进入病房。进入病房后病人不再言语，呼之不应。但是心电监护示血压、呼吸、心跳正常，生命体征平稳。查体压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。看情况昏迷不算深。 电话联系磁共振室，磁共振室回复头部磁共振检查未发现异常。看来脑梗不支持。到底什么原因？ 磁共振检查对脑中风意义重大 病人大小便“失禁”，家属要说法正在大家为昏迷的原因苦思冥想之时，值班医生，还有患者的妻子急匆匆地赶到了医生办公室。医生向主任汇报病人大小便“失禁”，满裤裆全是大便，为黄色软便，量较多，估计约有一斤。小便的量也不少，裤子、大片的床单湿漉漉的，不过解大便时病人好像皱了皱眉头。当时医生正在病人的床前。 病人家属心急火燎，我当班医生一同来到办公室，要求医生解释原因。在劝说下，离开了办公室。 大便失禁 什么是昏迷？患者昏迷的原因？昏迷是一种持续的无意识状态，患者出现认知、觉醒及知觉障碍的一种现象。 引起昏迷的原因很多，头部创伤、脑出血、大面积的脑梗、心肺疾病引起的脑缺氧、脑膜炎、脑膜脑炎、血糖过高或过低、肝肾疾病导致体内毒素过高、中毒性脑病等等，这些情况都可以导致昏迷。 这时血常规、电解质、血糖等检查结果已出。白细胞3.02×10^9／L，血小板87×10^9／L，红细胞及血红蛋白正常，没有电解质紊乱的情况，血糖正常。 从磁共振的结果来看脑出血、脑水肿、脑梗引起的昏迷可排除。患者无心肺疾病，也不可能是心肺导致的脑缺氧引起的昏迷。病人无发热、头痛、恶心、呕吐，颈部也无抵抗感，因此，有病毒细菌引起的脑炎、脑膜脑炎也排除在外。电解质正常、血糖正常，排除因电解质紊乱、血糖过高或过低引起的昏迷。患者既往无肝病、肾病史，因肝病，肾病引起的昏迷也不也不像。难道是中毒性脑病？白细胞、血小板降低又怎么解释？ 想得脑瓜子疼！ 抢救室内的昏迷病人 大小便后昏迷变轻，刘主任一摸定病因快叫家属来，问问有没有中毒的情况？ 家属告诉医生：病人没有中毒的情况，家中用的是热力公司的暖气，不可能一氧化碳中毒，早晨在家吃的早餐，两个鸡蛋，一碗小米粥，中午吃的猪蹄，喝了一杯白酒，下午三点多在外边吃了一斤热豆腐（我们当地特色小吃，刚刚做好的豆腐，热乎乎的，很软，放在一10cmx20cm的薄木板上，豆腐上面涂少许辣椒酱），没有肚子疼，拉肚子的情况。 这时接到会诊电话的刘主任来了。刘主任是我们医院的知名医生，知识面广，经验丰富，基本功扎实，对人和蔼，大家都喜欢请他会诊。 刘主任有三大特点，大家戏称鼻子赛警犬、眼如超声波、手似探雷器。 “走，看病人去”。这是刘主任进屋的第一句话。家属看到刘主任，好像遇到了救命稻草，喋喋不休地讲述得病的经过。刘主任边走边问病人的情况以及生活情况。家属说：病人没有什么爱好，喜欢每天喝酒，但是量不大，也就是二两，喝酒的时间也有十多年了。另外，喜欢看别人下象棋、打扑克，但是自己不参加。 来到病床前，病人睁眼了，但是眼神无光芒，也不说话。刘主任仔细检查了病人，腹部检查了又检查，甚至把眼睛都贴到了肚子上。 检查完毕，刘主任说肝昏迷的可能性大，做个腹部的床边B超，再查个肝功能、肾功能、血浆氨、乙肝五项。 肿大的脾胀 病因明了，治疗立竿见影B超结果很快出来了，显示肝硬化并脂肪浸润、腹水、脾大。 看完结果后刘主任说：该病人应是酒精性肝硬化引起的肝昏迷。原因如下。 有长期饮酒史。腹壁静脉曲张、左肋下可触及肿大的脾脏，由于病人腹壁较厚，不仔细看和触摸很难发现。 大小便后昏迷减轻，这是因为病人进食了大量的高蛋白食物，在肠道消化分解后产生较多的血氨，血氨进入体内，而肝脏的解毒功能下降，导致体内的血氨过高，引起了肝性脑病。大小便大量排出后，血氨的来源减少，同时也排除体内的部分血氨，所以昏迷减轻。 B超显示肝硬化并脂肪浸润，可以说，这是酒精肝硬化与乙、丙肝肝硬化的不同之处。酒精性肝硬化先是脂肪性变，后在硬化，所以肝硬化的基础上可见肝脏的脂肪性变，而乙肝病毒、丙肝病毒引起的肝硬化很少见到脂肪性变。 患者白细胞降低、血小板下降与脾引起的脾亢有关。 转消化内科。治疗上给予支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸注射液、乳果糖灌肠，暂不进食含蛋白的食物。 经过治疗患者很快清醒了，肝功能结果、血氨的结果支持肝硬化的诊断。病人住院15天出院。 酒精性肝硬化B超表现 肝硬化是一种常见的疾病。引起肝硬化的原因很多，在我国主要是乙肝肝硬化。其他原因引起的肝硬化，如酒精性肝硬化、药物性肝硬化、遗传代谢性肝病及自身免疫性肝病引起的肝硬化也时有发现。肝硬化可导致严重的并发症，如消化道出血、肝昏迷、感染、腹水、肝肾综合症等等，甚至可能发展到肝癌，对人的危害极大。因此，在生活中我们要高度重视。 |
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