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”急重症世界翻译组“出品，作者： 
肺动脉高压（PH）是心脏重症监护病房患者的常见诊断，其潜在原因广泛。需要进行详细评估，以确定导致肺动脉压升高的所有因素，并提供对右心室血流动力学和功能的评估，以指导治疗并确定预后不良风险最高的患者。虽然在许多患者中，通过仔细监测来管理潜在的和并发的医疗问题是恰当的，但也有一部分患者可能受益于针对肺循环和右心室支持的专业治疗。在这种情况下，可能需要与在PH管理方面具有特殊专长的中心合作或转移到该中心。关键词：肺动脉高压· 右心室衰竭· 心源性休克· 前列环素· 肺血管阻力· 体外膜肺氧合 肺动脉高压（PH）是指平均肺动脉压（mPAP）＞20mmHg，这是入住心脏重症监护病房（CICU）患者的常见情况。目前PH的分类（表1）是PH诊断评估的参照标准。PH最常见于左心疾病（LHD；第2组PH）。通常PH的多种原因同时存在，识别潜在的多种因素是最佳管理的必要条件。毛细血管前PH是指血流动力学发现mPAP＞20mmHg、肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg 和肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（表2），并且在正确的临床背景下，诊断为第1组动脉型肺动脉高压（PAH）、肺部疾病引起的第3组PH（无合并症LHD）或慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）或其他阻塞引起的肺动脉阻塞引起的第4组PH（图1）。患者可能因PH恶化和右心室（RV）衰竭、其他原因导致的终末器官功能障碍、合并的内科和外科问题或最初出现PH的情况而入住CICU。本综述将描述危重患者PH的诊断和评估方法，以及导致RV衰竭的PH管理方法。对其他原因造成的RV障碍的处理方法没有提出。表1. 肺动脉高压的病因 1.PAH | 1.1 特发性 | 1.2 遗传性 | 1.3 药物和毒素引起的 | 1.4 疾病相关性： | 1.4.1 CTD 1.4.2 HIV 1.4.3 门静脉高压 1.4.4 CTD 1.4.5 血吸虫病 | 1.5 对钙通道阻滞剂的长期反应的PAH | 1.6 PVOD/PCH | 1.7 新生儿综合征中的持续性PH | 2.左心疾病引起的PH | 2.1 HFpEF | 2.2 HFrEF | 2.3 瓣膜疾病 | 2.4 先天性/后天性CV疾病 | 3.肺疾病和/或缺氧引起的PH | 3.1 阻塞性 | 3.2 限制性 | 3.3 限制性/阻塞性混合 | 3.4 无肺疾病的缺氧 | 3.5 肺发育不良 | 4.肺动脉阻塞引起的PH | 4.1 慢性血栓栓塞性PH | 4.2 其他肺动脉阻塞 | 5. PH不明确和/或多因素机制 | 5.1 血液系统疾病 | 5.2 系统性和代谢紊乱 | 5.3 复杂性先天性心脏病 | 5.4 其他 |
CHD，先天性心脏病；CTD，结缔组织病；CV，心血管；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；PAH，动脉型肺动脉高压；PCH，肺毛细血管瘤病；PH，肺动脉高压；PVOD，肺静脉闭塞性疾病。 mPAP，平均肺动脉压；PAWP，肺动脉楔压；PH，肺动脉高压；PVR，肺血管阻力；WU，Wood单位。a第1组：PAH；第2组：左心疾病引起的PH；第3组：肺病和/或缺氧引起的PH；第4组：肺动脉阻塞引起的PH；第5组：具有不明确和/或多因素机制的PH。
图1. 肺动脉高压异常的定位。病理改变导致第1组肺动脉高压（PAH）、第3组肺动脉高压（PH）来自肺部疾病（PH-LD）和第4组肺动脉高压来自慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）主要影响肺小动脉，导致第2组PH左心病（PHLHD）的异常主要发生在肺循环的静脉侧。AO，主动脉；LA，左心房；LV，左心室；PA，肺动脉；PC，肺毛细血管；PV，肺静脉；RA，右心房；RV，右心室；VC，腔静脉。
PH在未经选择的重症监护病房（ICU）患者的发生率很高。在一项对ICU患者的回顾性研究中，42%的超声心动图有PH。PH患者的死亡率为37%，而对照组为25%。此外，PH与射血分数低和肺栓塞有关。因此，仔细评估以确定PH的可治疗原因可能是有用的；然而，LHD的高发病率（第2组PH）降低了针对肺循环的药物，可能影响大多数患者预后。
危重症PAH患者的生存率特别低。一份关于119名因急性RV衰竭住院的PAH患者的报告描述了38%的患者在90天内死亡或紧急移植。较高的呼吸频率、肾功能不全、低钠血症和更严重的三尖瓣反流与预后不良相关。在ASPIRE登记中，因内科、外科或产科原因入院的PAH患者的住院生存率为59.3%、94%和92%。与较高死亡率相关的危险因素包括：氧合指数（SpO2/FiO2）≤185；血小板≤196×109/L；年龄≥37.5 岁；乳酸≥2.45mmol/L；和钠≤130.5mmol/L。重要的是，只有11%接受机械通气治疗的患者和50%接受肾脏替代治疗的患者存活并出院。心脏骤停的预后特别糟糕，大多数试图复苏均不成功。在一项针对PH专家中心的国际研究中，6%的患者在院内停搏后存活超过90天。这些不良的预后支持需要早期和积极的管理，及早考虑转移到PH专科中心，并在适当的情况下及早考虑用于机械循环支持（MCS）和器官移植。正常的RV是一种薄壁、新月形结构，可将血液喷射到低阻力、高顺应性和低阻抗的肺循环中。左心室收缩增加RV输出。流向RV心肌的冠状动脉血流发生在整个心动周期。任何引起PH的原因最终都可能发展为RV衰竭。随着PH的发展和后负荷的增加，RV肥大并最终扩张成球形。右心室壁应力增加，心率加快，从而增加心肌耗氧量，同时由于舒张压降低和RV舒张末期压力升高，RV的冠状动脉灌注梯度减少，导致供需失衡，导致RV缺血。心肌收缩力的进行性损害和三尖瓣反流恶化会降低心输出量。由于心室相互依赖，RV扩张导致室间隔移位，从而损害左心室（LV）充盈和全身心输出量（图2）。此外，随着右心房（RA）压力升高，心包内压力也升高，从而降低了LV透壁膨胀压力，即LV有效前负荷。RA压力和冠状窦压力的升高也会导致LV心肌充血和僵硬，损害LV舒张功能，再加上舒张期室间依赖性，会进一步降低LV顺应性和冠状动脉流量。流入RV心肌的冠状动脉血流减少和RV壁应力的急剧增加可导致RV缺血恶化、RV充盈减少和血流动力学衰竭。
图2. 容量变化对右心室几何形状和血流动力学的影响在CICU中，超声心动图有助于快速识别PH和RV功能障碍。诊断方法在PH的确诊和初诊的表现是相似的。潜在的PH和RV衰竭恶化是常见的。此外，并发内科和外科的问题经常引发右心室衰竭，必须迅速识别和治疗。建议对所有可能的PH原因进行诊断评估，以确定以前遗漏的原因，因为多种原因的PH共存是常见的。对于肺部疾病的第3组PH或CTEPH的第4组PH患者，通常需要分别评估肺移植和外科肺动脉内膜切除术/球囊成形术，在我们看来，应考虑将此类患者及早转移到拥有这些能力的专科中心。病史可以确定导致或加重PH的因素。引起PAH或第4组CTEPH的风险因素，包括PAH家族史、结缔组织病（CTD）、娱乐性药物和药物使用、HIV感染、肝病、先天性心脏病（CHD）、深静脉血栓形成、肺栓塞或血栓形成倾向。体格检查可能会发现提示PH的根本病因：肝病征象、肺实质疾病或与硬皮病一致的皮肤变化。RV衰竭的发现通常不敏感、不具特异性，并且在CICU环境中可能难以检测到。右心衰竭的检查结果包括颈静脉压升高并伴有大的v波、第二心音P2亢进，以及可触及右心室隆起。也可能出现肝肿大、腹水和外周水肿。脉压低和四肢冰冷可能表明灌注不足和即将发生心源性休克。推荐的实验室检测包括HIV、甲状腺功能检测、抗核抗体检测、CTD明确的额外血清学和尿液毒理学。肌钙蛋白、B型利尿钠肽和乳酸、肾和肝功能标志物升高以及低钠血症，提示预后较差，可用于指导治疗。肝转氨酶升高、低白蛋白、INR升高和肝炎血清学有助于识别有肝硬化和门静脉高压风险的患者。心电图对RV的评估不敏感，只有在存在严重异常时才会出现心电图异常。RV异常的表现包括电轴右偏、V1中R/S波＞1且R波＞0.5mV和P波在Ⅱ、Ⅲ或aVF导联中达到峰值且高度＞2.5mm。胸片同样不敏感，但可能会发现肺动脉增宽。与肺实质疾病一致的异常应提示进一步的诊断性影像学检查。超声心动图是评估血流动力学、评估RV和识别导致PH的LHD最有用的工具之一。RV扩大和肥大、左心小和RV流出道脉搏波多普勒信号的收缩中期切迹都表明PH的前毛细血管病变。指示RV功能障碍的定性超声心动图检查结果包括三尖瓣环收缩期偏移（TAPSE）＜1.8 cm，部分面积变化＜35%，收缩期偏移速度（RV S'）＜10cm/s，以及RV中腔直径＞35mm。盐水对比（“气泡”）研究有助于识别某些形式的CHD。检测下腔静脉用于估测右心房压力。应进行额外的诊断测试以排除PH的其他原因。进行肝超声和门静脉血流评估以排除肝硬化和门静脉高压症。计算机断层扫描（CT）排除了肺实质疾病和淋巴结病可能提示结节病。通气-血流灌注（V/Q）扫描是早期筛查CTEPH的首选测试。计算机断层扫描肺血管造影敏感度低，不能排除CTEPH，但在无法进行V/Q时很有用。CT血管造影还可用于识别由门静脉高压引起的心外分流和静脉曲张。心脏磁共振成像（MRI）非常适合评估RV、检测CHD、浸润性心肌病和影响RV的心肌病。扫描时间长、禁忌症和与MRI扫描仪不兼容的医疗设备限制了MRI在CICU患者中的使用。对于有PH的CICU患者，早期应考虑使用肺动脉导管（PAC）进行有创血流动力学评估和监测，以确定血流动力学（表2）、优化心脏充盈压和滴定血管活性药物。虽然不鼓励在心力衰竭的常规管理中使用PAC，但使用PAC来指导PH的管理是一种常规，并且可能会改善结果。在PAH治疗开始前，必须对第1组PAH进行有创血流动力学诊断。需要训练有素且经验丰富的ICU团队成员，以确保PAC的安全使用，以及数据的收集、解释和转化，以便管理的正确执行。RV衰竭导致心源性休克的快速失代偿在PH患者中很常见，可能是不可逆的，并可能导致死亡。快速开始治疗、频繁重新评估和仔细监测对这些治疗的反应对于优化结果很重要（图3）。继发于低心输出量和静脉充血的终末器官功能障碍很常见，必须积极治疗。强烈建议在PH专家中心管理PH患者，该中心可以提供所有治疗方式，包括PAH药物、MCS和移植。对于所有住院的严重PH患者，应尽早考虑转移到PH中心。虽然许多PH患者存在进行性疾病，但其他常见疾病也可能导致失代偿，包括感染、呼吸衰竭、出血、心律失常、心肌梗死、肺栓塞和甲状腺疾病。如果存在这些问题，有必要进行快速评估，以识别和确定适当的管理。低氧血症很常见，应给予氧疗。因为低氧血症会导致肺血管收缩，所以推荐目标氧饱和度超过90%。室上性心律失常耐受性差。建议快速干预以恢复窦性心律，包括早期心脏复律。药物治疗包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂，通常存在禁忌症，胺碘酮耐受性不佳。地高辛具有良好的血流动力学作用，可能对PH患者特别有用。
危重患者继续或开始使用PAH药物的决定很复杂，应由包括药剂师在内的有丰富经验的PH团队做出。在CICU住院的大多数患者中，应继续使用家用PAH药物。因为大多数PAH疗法优先降低PVR，全身性低血压可能不需要停止。突然停止或减少PAH治疗剂量可导致快速失代偿和死亡。一些治疗方法，例如静脉注射前列环素，需要用品、设备、方案和培训的支持，这些在PH专家中心之外无法获得。已经报告了由于PAH用药错误导致的损害，包括死亡。PAH新药的启动应与患者和患者的护理人员以及PAH团队成员合作，以确保患者出院后能够继续用药。重症患者使用PAH药物的数据指南很少。开始和滴定必须通过推断其他人群的数据、每种药物的血流动力学效应知识和当地专业知识来做出决定。除了极少病例外，适用于治疗第1组PAH的药物，给予非第1组PAH的患者可能导致症状恶化并增加死亡率。用PAH药物治疗的第2组PH可迅速引发肺水肿。PAH可用的药物分为三类。依前列醇是一种有效的肺血管扩张剂，可改善第1组PAH的预后，并且经常是PAH伴RV衰竭的首选药物。它以持续静脉输注的方式给药，通常以1-2 mg/kg/min开始，然后以0.5-1mg/kg/min的增量增加，如果患者耐受，每30分钟增加一次。应经常对患者进行重新评估，以确保心输出量增加，PAP降低，不会出现高心输出量状态。需要缓慢滴定以避免常见的副作用，例如全身性低血压、恶心、呕吐和下颌疼痛。持续吸入依前列醇的血流动力学影响低于静脉内途径，但不会引起全身性低血压。当吸入一氧化氮不可用或基于成本考虑时，常使用吸入依前列醇。吸入依前列醇通常以50mg/kg/min的剂量开始，当不再需要时减少10mg/kg/min的增量。曲前列环素是依前列醇的类似物，具有静脉内、皮下、吸入和口服制剂。由于其半衰期较长，因此在ICU中不太常见。司来帕格是一种口服前列环素受体拮抗剂，可能是PAH患者门诊治疗方案的一部分。西地那非和他达拉非是磷酸二酯酶Ⅴ型抑制剂，可增强一氧化氮的作用。西地那非半衰期短，副作用少，因此对危重患者有用。它通常以20mg/次、3次/日开始，每日增加直到达到100mg/次、3次/日的目标剂量。利奥西呱以相同的途径起作用，但直接刺激可溶性鸟苷酸环化酶。由于低血压的风险，利奥西呱通常在数周内滴定至目标，在ICU中没有用处。波生坦、马西替坦和安贝生坦是最后一类常用的PAH药物，它们通过阻断内皮素（一种强效血管收缩剂）的作用发挥作用。这类药物常见的副作用包括贫血和体液潴留，并且它们具有高度致畸性。它们通常用于门诊PAH管理，但不太常见于ICU。吸入一氧化氮（NO）仅在ICU中使用，同时治疗RV衰竭的触发因素或实施其他长期PAH治疗。由于成本高，它没有被广泛使用。它是一种选择性肺血管扩张剂，可降低PVR，但不会降低全身血管阻力（SVR）并导致全身性低血压。NO也不会导致V/Q失调和低氧血症恶化。NO通常以最大剂量40 ppm开始。缓慢降低以避免肺动脉压反弹。在NO治疗期间需要监测高铁血红蛋白血症。精细的容量管理以优化心脏充盈压对于PH和RV衰竭的管理至关重要。容量超负荷导致RV几何形状恶化、室间隔移位至LV、三尖瓣反流、心输出量恶化和RV心肌缺血（图2）。RA/RV 压力升高会导致全身静脉充血，导致灌注不良和其他器官损伤，尤其是肝脏、肾脏和肠道。静脉注射利尿剂或血液滤过可显著改善血流动力学。有创血流动力学监测和频繁重新评估心脏充盈可能是指导容量管理的最佳方法。PH中血流动力学支持的目标是恢复心输出量和维持足够的全身血压，同时降低PVR。血流动力学目标的数据有限。专家意见倾向于维持SVR＞PVR，平均动脉压＞mPAP，收缩压＞收缩期PAP。我们的做法是增加血管加压药和正性肌力药物，直到检查和实验室测试表明有足够的临床灌注，心脏指数通常高于2L/min/m2。多巴酚丁胺和米力农可用于降低SVR和PVR并增加RV衰竭时的心输出量（表3）。米力农可能降低更多SVR，相比于PVR，尤其是在毛细血管前PH患者中，必须谨慎使用，因为其半衰期长，可能导致长时间的全身性低血压。全身性低血压需要增加血管加压药。去甲肾上腺素不会降低PVR，但可能对改善RV-PA耦合有好处。来自体外血管组织制备的数据研究表明，目前了解的是加压素可降低PVR并增加全身血压，使其成为治疗PAH的理想药物。然而，在非常高的剂量1.16u/kg/h（远高于ICU中使用的标准剂量）时，它会导致肺血管收缩。去氧肾上腺素是一种强效的α激动剂，已知会增加PVR，通常应该在PH和RV功能障碍的情况下应避免使用。PH，肺动脉高压；PVR：肺血管阻力；SVR，全身血管阻力。
体外膜肺氧合（ECMO）作为复苏和移植的桥梁已被描述用于PAH患者。哥伦比亚大学的一份报告描述了一种多学科方法来确定适合肺移植或具有可逆性失代偿原因的候选者。选中的患者被放置VA-ECMO或通过一个大的房间隔缺损（ASD）放置双腔ECMO插管，从而形成一个右向左分流的氧合。在该队列中，两名患者接受了肺移植，三名患者康复，一名患者死亡。ECMO仅适用于存在肺移植或康复机会的患者。一些呼吸衰竭患者可能需要无创正压通气或机械通气。正压通气的影响包括减少静脉回流和减少RV前负荷，以及因压缩肺血管系统而增加右室后负荷（图4）。如果肺泡外血管受压导致血液分流到通气不良的区域，呼气末正压高会加重低氧血症和高碳酸血症。PH和RV衰竭患者的插管和机械通气可引起RV前负荷和后负荷的急性变化以及全身血管舒张和低血压，从而导致快速失代偿和死亡。一种在支气管镜上进行清醒、自主呼吸、半卧位插管的技术已经被描述。插管时应使用升压药来治疗低血压。应选择镇静剂和镇痛剂，以尽量减少对全身血压和心输出量的影响。
妊娠和手术对PAH患者来说是高风险的，妊娠期死亡率高达56%，择期手术死亡率高达18%。如果可能，妊娠和外科手术的管理应在PH专科中心进行。由于相关的死亡风险高，妊娠通常被认为是PAH的禁忌症。应考虑终止妊娠。当代报道的孕产妇死亡率为12%，其中62% 的妊娠成功。由PH、母婴医学、重症监护医学、麻醉和CT外科专家在内的多学科专家团队的协作监护可能会改善结局。尽管结果不佳，但几乎没有CICU的PAH患者有预先指示。ICU姑息治疗团队的早期会诊有助于为患者及其家庭提供心理和精神支持，并有助于目标设定、高级治疗计划、症状管理和过渡到舒适治疗或临终关怀。肺动脉高压在入住CICU的患者中很常见。已知PAH的患者在ICU入院后预后特别差。需要快速评估以评估右心结构和功能，并确定导致PH和RV衰竭的医疗问题，以便能够快速启动适当的管理。鉴于PH危重患者预后不良，应考虑及早转诊至PH专家中心。
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