大家好,我是李医生。 正宗的新会陈皮已经上架了,物有所值,绝对让读者们买的放心,陈皮对痰多、咽喉不舒服、长期吸烟的病人会有一定的帮助,有需要的朋友可以点击进入好物馆下单了:(李医生好物馆)。 以下是今天的正文: 今天病例是个20岁的年轻女孩子,还在读大学。 2周前,病人开始有发热,起初以为是普通感冒,她自己到药店买了感冒药,吃了2天没效果,还在发热,而且胃口不好,有恶心,呕吐,那天一大早吃了的早餐全吐出来了,本来就有两三天没怎么吃东西了,这下倒好,全吐出来了。 男朋友看她情况不妥,带她到学校附近诊所看,医生一看,就说这姑娘皮肤都黄了,巩膜也黄了,这是黄疸了啊。 这句话惊醒了病人,因为这几天她尿一直都是很黄很黄的,一直还以为是喝的水少导致的呢。 才不是,这尿黄、皮肤黄、巩膜黄,肯定是肝脏的问题,或者有溶血了,才会出现黄疸。溶血的时候红细胞破裂了,产生出来的代谢产物沉积在皮肤、巩膜就会导致发黄,尿也会黄。或者肝脏有问题了、胆管阻塞了,不能很好地代谢或者排放胆红素,也会导致体内胆红素堆积过多而出现黄疸。 男朋友这才发现病人的皮肤真的是发黄了。 没有医学常识的人,甚至都不知道皮肤发黄是生病了的一种表现。 结合病人有发热、恶心、呕吐、黄疸等表现,诊所医生认为是急性肝炎可能性很高,可以用些退黄、护肝的药物治疗,输液几天就会好转了。 病人男朋友不放心,问要不要去医院。 诊所医生说去医院当然也可以,但医院要做检查多,花费高很多,你们自己决定,而且这个急性肝炎一般都能控制的下来,我这里也有药。急性肝炎也不是什么大不了的疾病,一般都能好的。 病人前思后想,决定还是现在诊所用药。一个是费用问题,一个是请假问题,总的来说还是在学校附近诊所比较方便。 一连用了2天退黄针、护肝药,也用了退烧药,体温是降了,但是人的精神还是比较疲惫,而且黄疸的情况没有改善,胃口还是不好,吃不进东西,还时不时呕吐。 不行了,得上医院,不能拖了,男朋友担心出问题。 到了附近大医院,直接去了急诊。 急诊科医生看了情况后,也认为是急性肝炎可能性大,而且是急性黄疸型肝炎。医生问了很多问题,有没有喝酒,生病前有没有吃过什么药物,有没有输过血,有没有注射了乙肝疫苗等等。 没有喝酒,生病前好好的没吃过药物,乙肝疫苗一出生就注射了的,之前检查过乙肝表面抗体是阳性的,病人说。还拿出来乙肝两对半的照片给医生看。 的确是有乙肝保护性抗体,那么就不可能是急性乙型肝炎了。 更可能是其他类型的急性病毒性肝炎,比如急性甲型肝炎。此外,除了考虑肝炎,还要警惕溶血,溶血也会有发热、恶心、呕吐、黄疸等表现的。急诊科医生分析说。 医生还给病人检查了腹部,发现了一个关键性的变化,病人肝脏区域叩击是有疼痛的,而且肝脏似乎有点大。 八九不离十了,就是肝脏的问题。医生说。 直接抽了血,查血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、病毒性肝炎系列检查。然后收入院住院。 结果很快就出来了,白细胞计数偏高,胆红素、转氨酶水平都明显升高。很明显,肝脏是有炎症的。因为胆红素和转氨酶都是藏在肝细胞里面的东西,只有肝细胞破坏了,这些东西才会流入血液循环,我们抽血化验看到这些指标升高,可以推测是肝细胞破坏了,也就是肝脏有炎症。 很快腹部彩超结果出来了,肝脏略有增大,而且里面有多发低密度灶。 同时所有病毒性肝炎指标出来都是正常的,甲肝、丙肝、丁肝、戊肝都是阴性的。结合腹部彩超结果,病人不是普通的肝炎啊,而是有肝脓肿了。急诊科医生讶异。赶紧留血培养,看能不能抓住血液里面的细菌。 治疗肝脓肿和肝炎那就不是一回事了。 而最常见的肝脓肿是细菌引起的,而不是病毒。当病人抵抗力下降,或者有腹腔疾病时,细菌可以通过胆道、血管等途径进入肝脏,首先引起局部感染,然后会形成脓肿,可能是几个小的脓肿,也有可能是个大脓肿。 从目前的治疗来看,病人应该是几个小的脓肿。 而且回顾患者的临床表现,起病急,高热,肝区疼痛,恶心呕吐等,的确是个细菌性肝脓肿的表现。 但也有不是那么解释得通的地方,如果真的是细菌性肝脓肿,那么血里面的白细胞计数应该显著升高的啊,但病人的血白细胞计数仅仅是轻微升高而已。 此外,肝脓肿一般也不至于引起这么严重的黄疸啊,患者胆红素水平显著升高,这跟典型的细菌性肝脓肿不大一样。 有医生提出,可能不一定是细菌性肝脓肿,还可能是阿米巴性肝脓肿。在肝脓肿领域,这两种不同病原体引起的肝脓肿是最常见的,也是最需要鉴别的,因为他们治疗药物不大相同。 阿米巴肝脓肿是由阿米巴原虫引起的肝脓肿,一般起病相对缓慢一些,也会有高热,但因为它是阿米巴原虫引起的脓肿,不是细菌导致,所以血里面白细胞计数升高不会很明显。 猜来猜去没意思,统统检查,留血培养,同时也查阿米巴抗体,进一步做个腹部CT检查,看清楚一些。 治疗上先用强抗生素上去,覆盖常见的细菌病原体(大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌较常见),考虑到病人高热,精神状况不佳,病情可能较重,医生直接用了亚胺培南/西司他汀,这是个广谱强效抗生素,是很多医院的抗生素之王。 同时用护肝、退黄等药物。 医生告诉病人,肝脓肿的治疗单纯靠药物效果是不大好的,因为脓肿壁可能是个铜墙铁壁,它包裹了脓液,里面很多细菌,药物很难打得进去。很多时候还要做经皮肝穿刺脓肿置管引流,把脓液抽出来,才能真正达到治疗目的。 这个道理很简单,用再多的药物,可能都比不上直接把脓腔的脓液释放出来更有效果。 但问题是,病人的肝脓肿个头比较小,而且有好几个,零零散散,没办法做肝穿刺。 那就只能先看药物能不能起效。 一连用了3天药,效果仍然不理想,后来医生又加了两种抗生素,病人依旧会有发热,而且复查的肝功能指标越来越差了,转氨酶、胆红素更高了。 这就让人捉急了。 到底怎么回事呢?是因为抗生素用得不对,还是诊断错了?抗生素应该没问题的,亚胺培南/西司他汀这个药已经是抗生素的上限了,属于坦克炸弹之类的抗生素了。诊断呢?患者会不会不是肝脓肿?没可能啊,从临床表现、彩超、CT来看,就是肝脓肿啊。 难道还是因为药物进不到脓腔,所以效果不好? 这样的话,唯一的选择就是冒险做经皮肝穿刺抽脓引流了。 这时候病人父母也赶到医院了,听说医生要做个小手术,在肝脏上打个针,穿到脓腔里面去,父母就不寒而栗。 这有风险么? 当然有。医生毫不忌讳,说因为脓肿不是很大,虽然有B超引导,但也不一定能顺利穿到脓腔,可能还得多穿几次。此外穿刺过程中可能扎到血管,引起出血,都是有可能的。 病人父母犹豫了。把女儿的情况跟村里的一个亲戚说了,这个亲戚是帮人算命、问米的,她掐指一算,说是什么灾难(记不清),然后给了符水,让病人喝,会有帮助。 好不容易把符水折腾到医院来,征得医生同意后,给病人灌了喝了。 医生对符水什么态度呢,肯定不支持,但也不拒绝。一点符水,不至于引起严重的后果。喝了就喝了。如果医生严词拒绝家属,恐怕会被家属说了,自己没办法,还不能让别人自己想点办法。 没有意外,符水喝了还是没效果。 复查的指标依旧比较严峻。 医生再次找到病人父母,沟通,这种情况下,还是建议做经皮肝穿刺,一来可以释放脓液,二来可以拿脓液去化验,看清楚到底是哪种细菌在作怪,在依据情况选择更合适的抗生素来治疗。 左右没办法,冒险就冒险了,穿刺吧。家属同意了。 穿刺过程并不顺利,彩超上看起来比较小的脓腔,的确不好穿,针进去了好像又没能抽到什么液体。 好不容易说服家属,没想到是这个结果。 最后几个医生一商量,就在脓腔附近取些肝组织出来活检。或许这对疾病诊断有帮助。 本来是一个肝脓肿穿刺引流术,后来变成了一个肝穿刺活检术。 箭在弦上不得不发,家属也同意了。 病人自己很害怕,也比较疼痛,但还好能忍下来。对于她来说,只要能治好病,辛苦点也能接受,毕竟这段时间来疾病没少折腾她。 等待结果期间,仍然继续当前治疗。复查的指标也是时好时坏,发热也是断断续续,这说明治疗还是没有到点子上。 结果终于出来了。 出乎了所有人的意料。 肝结核。 病理活检是医生的老师,一般不可能有错的了。肝组织看到有结核分支杆菌,那就是肝结核了。这么说来一直以为的肝脓肿,其实不是真正意义的肝脓肿,而是肝结核的病灶。 奇怪在于患者查的结核相关指标都是阴性的,就连PPD试验都是阴性的。能不能诊断肝结核呢? 感染科医生过来会诊了,说结核病患者形态各异,即便其他结果不支持结核,但是病理支持,还是以病理为主。由于各种各样的原因,其他的检查结果都可能有假阴性。 跟家属沟通后,进行了1个星期的抗结核治疗。肝结核的治疗有些难度,因为病人当前的肝功能已经损害了,而很多抗结核药物都有肝损伤的不良反应。但经过权衡利弊,感染科医生选择相对安全的方案。 病人终于不再发热了,肝功能指标也逐渐趋于正常,效果可谓是立竿见影。 病人出院时的诊断,就是肝结核。 肝结核少见,很多人已经想不到会有肝结核这个病了。一看到结核,就想到肺结核,肠结核,而很少会听肝结核。事实上,结核分枝杆菌真的会感染很多脏器的,只不过肺结核是最常见的而已。 |
|
来自: 昵称70957186 > 《待分类》