 CEAP 2020 分类更新版解读 吴洲鹏，赵纪春，马玉奎. CEAP 2020 分类更新版解读. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(4). doi: 10.7507/1007-9424.202003021 CEAP ［临床表现（C）、病因学（E）、解剖学（A）及病理生理学（P）］分类是国际公认用作描述慢性静脉疾病（CVD）患者的分类系统，并且用以描述血管外科 CVD 的临床研究结果，能作为 CVD病情的相关证据。CEAP 分类标准在 1993 年首次发布，并在 1996 年和 2004 年进行了更新与修订，本次更新距上次已有 16 年之久。2017 年，美国静脉协会联合世界各国静脉协会成立了 4 个 CEAP 更新工作组，查询最新文献资料，并针对 CEAP 2004版分类的缺陷与不足进行分析，进行讨论总结，对原有分类进行修正，从而产生了 CEAP 2020 版[1]。这次分类中不仅针对临床表现（C）、病因学（E）、解剖学（A）及病理生理学（P）各个方面进行更新，同时对更新工作中不能达成一致意见的问题进行了讨论。笔者现针对本次分类更新的相关内容进行解读如下。 1 CEAP 2004 分类的不足、缺陷与误解 尽管 CEAP 分类已被临床证明具有实用性，但其潜在的局限性不可否认，特别是在临床表现（C）方面。临床表现（C）是 CEAP 分类中使用最广泛的组成部分[2]。CEAP 分类是一种评估工具，不可以定量地评估 CVD 的严重性，会随治疗后的反应而变化，仅是对患者进行分类的描述性工具。尽管在临床表现（C）上存在分类，以便将较严重的静脉疾病表现分类为较高的类别，但是 CEAP 纯粹是一种分类工具，而不是线性的升序评分[3-4]。虽然很少有人认为静脉性溃疡患者的严重程度高于单纯静脉曲张患者出现的并发症，但是 CEAP 分类并非定量的严重程度量表或评分系统，由此出现了其他评估工具，例如反映临床严重程度评分［静脉临床严重程度评分表（VCSS）］和反映患者结局指标（阿伯丁静脉曲张调查表、慢性静脉疾病的生活质量调查表及静脉功能不全流行病学和经济研究生活质量/症状量表）的量表，这些评估工具专为定量严重程度而设计[5]。 C0 包括无症状（a）和有症状（s）患者，它可能是 CEAP 分类中最容易被忽视的类别。但是，目前已经发现有症状的患者（C0s）实际上包括两组患者：第一组是具有静脉症状，无静脉疾病迹象，常规检查中发现有反流或阻塞的患者；第二组是有静脉症状、无静脉征象且无病理发现的患者。因此 CEAP 2004 分类建议，根据存在或不存在反流或阻塞的情况将 C0 细分为两个亚类。但是，由于病因学（E）、解剖学（A）及病理生理学（P）分类对这些子类进行了很好的定义，因此将 C0 细分会不必要地使分类复杂化。 C2 中包括来源可变的隐性和非隐性的静脉曲张，它们在病史和治疗方面存在差别[6]，尽管这可能是正确的，但应该解释为解剖学上的差异，而不是仅仅用临床表现来表达。静脉直径可能会同时影响症状和治疗[7]，但 CEAP 分类中却未涉及。 C3 类别过于广泛，但不包括水肿的具体类别。C3 不能量化水肿的程度，也不能识别腿部水肿的其他原因。此外，全身性疾病也可以造成下肢的水肿，双侧水肿比单侧水肿更有可能是系统性疾病，而后者一般具有区域性。当前的 C3 也无法识别水肿相关的软硬程度（硬性还是软性）[8]，并且不能特异性识别静脉或者淋巴水肿。冠状静脉扩张并未被认为是 CVD的更高级体征，因为许多研究者认为，这种表现是单纯性 CVD 发展到晚期 CVD 的早期发展指标[7, 9]。 由于描述性工具可以作为疾病累积的标度，但 CEAP 2004 分类作为描述性工具无法达到这个效果，也就是说，并非所有 C5 或者 C6 的患者都表现出 C1至 C4 疾病的所有表现。作为描述性工具，CEAP 并非表现出从一个 C类到下一个 C类严格地线性发展。 尽管 CEAP 分类是专为下肢静脉疾病的分类而设计的，但 CEAP 分类并未充分考虑盆腔和腹部静脉疾病的下肢表现，包括静脉性跛行和盆腔起源的下肢静脉曲张。然而，鉴于腹部静脉、盆腔静脉和下肢静脉之间经常存在相互关联疾病，因而任何此类情况的分类均应与 CEAP 分类一致且互补。对于继发性 CVD 的 CEAP 类别仅包括静脉疾病的静脉原因［如 DVT、外伤性动静脉瘘、原发性静脉肉瘤或其他情况引起的静脉壁和（或）瓣膜损伤］，而因局部或全身性血液动力学的状况而出现的症状，未包括在 CEAP 分类中（如肥胖[10-12]、充血性心力衰竭[13-15]及胡桃夹综合征）。 CEAP 2004 版分类中 A 的解剖学分段用数字表示是不贴近临床实践的，在临床实践以及文献中，几乎全部使用的是静脉节段的标准缩写。CEAP 分类的解剖分段过于冗长和复杂，有些静脉分段没有临床意义。如非隐静脉与小腿肌肉静脉丛难以界定和区别，胫前静脉及腓静脉的影像学检测比较困难、且与胫后静脉病变意义重复，股深静脉的病变临床意义不大等。Rutherford 等[4]提出了静脉节段病变评分（venous segmental disease score， VSDS），视病变静脉段的重要性及在发病中受累情况分别以 0.5、1 及 2 分评分，来解决上述问题。CEAP 分类的所有 4 个组成部分中，对个体患者和患者群体使用最广泛的只是临床表现（C），而对于病因学（E）、解剖学（A）及病理生理学（P）并未大量使用，造成了该分类的局限性。 ２ CEAP 2020 分类的更新与解读 尽管 CEAP 2020 分类纳入了自上次修订以来的许多观察性结果，但临床表现（C）的基本原则在此修订中保持不变，保留了 CEAP 2004 分类中临床表现（C）的定义。每个 C 分类应进一步用下标标出，以指示症状的存在与否。 在 C2 和 C6 的患者中，本次更新主要涉及复发性病变。复发性疾病是一种临床定义，包括治疗后疾病进展而导致的真正复发，以及残留的曲张静脉[16-17]。在前述中针对 CEAP 2004 分类的不足， CEAP 2020 分类中考虑到了复发性疾病，它并不是对 C2 和 C6 的重新分类，而是将复发患者进行下标（r）并添加到类别名称中（即 C2r 或 C6r）。 根据 CEAP 2004 分类，冠状静脉扩张是定义为踝和脚内侧或外侧的许多皮下小静脉呈扇形分布。尽管在 CEAP 2004 分类中此类病变被归类为毛细血管扩张（C1），但许多静脉性疾病领域专家[18-20]均认为该表现是晚期 CVD 的早期征兆，应纳入更高级别的 C 分类。一项研究[18]对 872 例患者的临床数据进行了评估，结果表明，冠状静脉扩张与更高级的 C 分类之间存在统计学联系。同时也有文献报道[19]发现，冠状静脉扩张出现预测晚期 CVD（C4～C6）具有良好的敏感性（91%），但只有边缘特异性（52%）。目前已证明，患有该种情况的患者发生静脉性溃疡的可能性比无此情况的患者高 5.3倍[20]，为了说明冠状静脉扩张出现与更高级的静脉疾病之间的联系，已将它指定为 C4c，相应地将色素沉着或湿疹改称为 C4b（以前称为 C4a），并将脂皮硬化或萎缩性萎缩症称为 C4c（以前称为 C4b）。CEAP 是描述性分类，虽然此分类中的临床表现可能是按照病情严重程度升高的顺序来进行，但不应被解释为对临床严重性的参考，应该使用诸如 VCSS 之类的适当工具来评估疾病的严重程度。 2.2 E：病因学 静脉疾病的病因至关重要，因为它可以确定预后、指导治疗方式的选择并影响治疗结果。CEAP 2004 分类将病因学（E）分为先天性（Ec）、原发性（Ep）和继发性（Es）。尽管 CEAP 2020 分类的病因学（E）没有改变，但有关亚组的更多信息被推荐使用。 病因学中原发性（Ep）的最常见病因之一是静脉功能不全，但对原发性疾病的描述往往被人们认识不足或定义不清。相对于 CEAP 1996 分类，在 CEAP 2004 分类中，原发性（Ep）的描述没有变化，但添加了 En 为不确定原因性。CEAP 2020 分类对原发性更精确定义为静脉瓣膜和（或）静脉壁的退化过程，导致瓣膜和（或）静脉壁无力及扩张，从而导致病理性反流，必须通过影像学证实，同时提出，不应将不确定原因性（En）归为原发性（Ep）或继发性（Es）。不确定原因性（En）考虑为排除性类别，当未发现其他静脉病因［原发性（ Ep）、可识别静脉疾病原因（Esi）、非静脉性继发原因（Ese）或先天性（Ec）］时，应使用不确定原因性（ En）描述，以避免与原发性（Ep）子类重叠，造成定义上的混淆。 CEAP 2004 分类的局限性前述中已有阐述，即对继发性静脉曲张的原因并没进行详细的说明。不同的原因也可导致相似的临床表现。针对不同原因引起疾病的治疗方案不同，因而加深对继发性 CVD 原因的认识，对继发性（Es）病因学进行分类变得更加重要。i/e 被归类为继发性（Es）的原因，其中 Esi 定义为静脉壁和（或）瓣膜病变，或由 DVT、外伤性动静脉瘘、原发性静脉肉瘤或其他静脉内腔改变引起的静脉损害，而 Ese 定义为在没有静脉壁或瓣膜损伤的情况下，由于局部或全身（例如中枢）影响静脉血流动力学的状况而出现症状性静脉高压（例如肥胖、充血性心力衰竭、胡桃夹综合征和盆腔静脉淤血）。还有部分患者的病因可能与单纯外在压迫有关，但也可能与外源性压迫导致继发腔内阻塞有关[21-22]，此病因的描述为静脉和非静脉原因共同作用的病因（Esie）。 相对于 CEAP 2004 分类，本次 CEAP 2020 分类中将先天性疾病进行了扩展，包括了以下内容使其变得更加完整：先天性类别包括了出生时出现的状况，但不仅限于静脉发育不全和静脉畸形（如 Klippel-Trenaunay 综合征），也包括了动静脉畸形可能导致的静脉疾病的体征和症状。这些症状在出生时出现或不出现，但也可能在以后表现出来[23-24]。 2.3 A：解剖学 与 CEAP 2004 分类一样，静脉疾病的解剖部位描述为浅（As）、深（AD）或穿（Ap）静脉。CEAP 2004 分类中 A 的编号数字分类被认为难以有效使用，它们难以记忆，同时没有系统的理论依据与之相互关联，因此使用源自解剖学术语的标准缩写更易于解释和记忆，另外缩写还允许扩展之前未指定的解剖位置。为了保持与 CEAP 2004 分类的兼容性，CEAP 2020 分类中新的缩写以电子方式链接到以前的段号系统，以这种形式详细阐述静脉疾病，对其提供了普遍可理解的描述。CEAP 2020 分类为科学期刊的标准化报告提供了依据，对疾病类型进行了更精确的解剖分组，可更准确地评估治疗效果。 2.4 P：病理生理学 CEAP 2020 分类沿用了 CEAP 2004 分类中的病理生理学（P）分类，由于病理生理学（P）分类会和解剖学（A）匹配使用，随着解剖学（A）中对解剖位置缩写的修订，那些原来配合病理生理学（P）分类的解剖学（A）分类应使用新的解剖缩写替换先前的数字下标。未发现静脉病理生理学异常（Pn）的定义本次更新中并未做明确修正，沿用 CEAP 2004版。 本次 CEAP 2020 分类更新中阐述了较多讨论内容，一部分是针对前述的 CEAP 2004 分类中的不足与缺陷，另一部分是希望增加的分类指标。由于缺乏 RCT 研究，增加分类复杂性的建议并未通过。CEAP 分类一直并且继续会对 CVD 领域的进展作出重要贡献，它已成为 CVD 研究和报告中公认的标准。CEAP 2020 分类依据严格的循证证据，纳入了新的研究结果，也期待更多的 RCT 研究能够给 CEAP 分类的更新提供足够的证据。 参考文献略。 |
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