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作者：田瑞华 所在单位：首都医科大学附属北京佑安医院 乙肝妈妈从放弃母乳喂养，到现在可以在孩子正规免疫预防之后放心母乳喂养，这件事情我们努力了很多年，但并非路无荆棘。 错误的建议 今年2月时，我看到一篇科普，就乙肝母乳喂养的建议是这样写的： （↓先说明一下这是一个错误的建议） HBV感染产妇血清HBV-DNA载量和HBeAg表达状况对产妇乳汁中HBV-DNA水平存在影响，血清HBV-DNA载量≥105 copies/ml时乳汁中HBV-DNA水平较高，不适宜母乳喂养。提倡进行血清及乳汁的HBV-DNA检测”，“当分娩后继续服用抗病毒药物时, 由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对婴儿的安全性尚不清楚, 故此类情况不建议母乳喂养。 看看专业指南怎么说 看到这样的建议我心里一阵阵发紧，我们的专业人员很需要知识更新呀！ 其实早在2013年，《乙肝母婴传播预防临床指南（第一版）》就提到过：  指南还指出： 母乳喂养和人工喂养的新生儿感染率几乎相同。即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养也不会增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBsAg阴性还是阳性，都可以母乳喂养，且不需检测HBV-DNA含量。 可见，科普中除了把“HBeAg阳性”写成“HBsAg阳性之外,（顺便普及一下，HBeAg阳性说明感染者体内病毒复制活跃，90%HBeAg阳性孕妇中HBV-DNA＞2Ｘ105IU/ml”）之外，还把 “无需检测乳汁中有无HBV-DNA”写成“不需检测HBV-DNA含量”，少了“乳汁中”三个字。 接近10年前的指南已经非常明确，无论是HBsAg阳性，还是HBeAg阳性，乙肝妈妈所生婴儿经过正规预防后，都可以母乳喂养。 更值得一提的是《乙肝母婴传播预防临床指南》在2020年进行了更新，关于乙肝母乳喂养的原文截图如下：  在更新版的指南中，甚至解决了很多妈妈的疑惑，如果妈妈乳头破了，如果宝宝口腔有损伤，是否就要停母乳呢，答案仍然是，不需要停母乳。  更详细的研究 我查询了科普文背后的引用文献，发现研究者是基于对乙肝妈妈已经母乳喂养后，婴儿在6个月时，乙肝病毒感染的情况得出的。但忽略了乙肝母婴传播的主要风险因素是孕妇高病毒水平，即HBV-DNA＞2Ｘ105IU/ml或HBeAg阳性。 很多人主观认为乙肝妈妈血清病毒水平高，乳汁里有病毒就会增加母乳喂养婴儿的感染风险，在这种理念的影响下，就建议检测妈妈血清HBV-DNA水平，再检测乳汁，如果检测到病毒，就不能喂。 的确，HBV母婴传播的风险与母亲病毒水平直接相关，也就是说，病毒水平越高，母婴传播风险越高。而母婴传播的时机通常发生在产时和产后母婴密切接触。而且产时感染的风险最高，可达到80%-85%以上，分娩时高病毒水平是母婴传播最重要的风险因素。 但多年来的HBV母婴传播阻断研究早已显示，如果实施乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫，母婴阻断成功率上升到97-99%，HBV-DNA水平≤106IU/ml的孕妇的新生儿经及时、正规的免疫预防后，几乎不发生母婴传播。这也就是我们的乙肝妈妈在孕期如果检测到高病毒水平，需要使用抗病毒药物，把病毒水平降低到这个安全线以下的原因。且2020年更新后的《乙肝母婴传播预防临床指南》同样明确指出，有哺乳期可用的药物，并不是服用药物就必须停止母乳喂养。 而产后及时、正规的免疫预防是指，婴儿出生后在12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，而且是越快越好（最好1小时内），如果12小时内实施联合免疫没有实施，婴儿仍然有可能感染，但这并非是母乳喂养的错。 其次，母亲HBV感染能否母乳喂养，直接证据应该是比较HBV感染母亲所生婴儿采取不同喂养方式后的HBV感染率，只有当母乳喂养的儿童HBV感染率高于人工喂养，才能说明母乳喂养是HBV母婴传播的危险因素。其实，早在HBIG和乙肝疫苗问世前，就有台湾学者随访了147例HBV感染产妇的子女，发现母乳喂养儿童HBV感染率为53%，人工喂养为60%，说明HBV母婴传播与喂养方式无关。 我和团队一起做的一项前瞻性临床观察队列研究中，选择了610例高病毒水平乙肝孕妇，平均每毫升血液中病毒在107IU/ml左右，孕中晚期口服抗病毒药物，分娩当天停药，新生儿产后12小时内（实际95%以上是在产后2小时内）尽快注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。产妇充分知情后自愿选择喂养方式，其中母乳喂养259例、混合喂养78例、奶粉喂养243例。所有产妇在停药后6~8周病毒水平都回到原来水平。也就是母乳喂养期间母亲是处在高病毒水平。婴儿在出生后7-12个月期间检测乙肝两对半。最终共随访到产妇574例，婴儿580例（有6例是双胎）。在580例婴儿中，母乳喂养和混合喂养的婴儿均未发生乙肝感染，只有1例奶粉喂养的婴儿发生了乙肝感染。 由此可见，母乳喂养并没有增加乙肝母婴传播的风险。主要原因有两个，一是对新生儿采取了规范免疫预防，对乙肝病毒具有了免疫力；另一方面，母乳具有抵抗病毒的能力，如乳汁中的乳铁蛋白能抑制乙肝病毒的感染性。母乳喂养仅增加婴儿暴露于乙肝病毒的机会，不增加婴儿感染乙肝的风险。结合母乳喂养对母亲和婴儿的各种好处，因此，强烈推荐乙肝病毒感染的妈妈母乳喂养，而不必在意母亲病毒水平的高低。更不需要检测乳汁HBV-DNA，让妈妈恐慌而放弃。 真心希望更多的人接收到正确的、科学的信息，让乙肝妈妈的母乳喂养之路少一些反对的声音，更少干扰，更少纠结，让她们像其他妈妈一样享受母乳喂养美好的亲子时光。 参考文献： 1、中华医学会妇产科学分会产科学组. 乙型肝炎母婴传播预防临床指南（第1版）[J]. 中华妇产科杂志2013;48(2):151-154. 2、张丽,罗汝琼,王力,孙霞,刘雪琴.HBV感染产妇血清HBV-DNA载量和HBeAg表达状况对母乳喂养安全性的影响[J].中华医院感染学杂志,2020,30(03):414-418. 3、中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学会,中华医学会肝病学分会.乙型肝炎母婴阻断临床管理流程[J].临床肝胆病杂志,2021,37(03):527-531. 4、中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.乙型肝炎母婴传播预防临床指南（2020版）[J].中华妇产科杂志，2020,55（5）：291-299） 5、田瑞华,李星明,李高飞等.高病毒载量乙型肝炎病毒感染孕妇孕期服用抗病毒药物后不同喂养方式对母婴传播的影响:一项前瞻性队列研究.中华围产医学杂志2021,24(7):497-502.  |
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