|
张醒民 王志祯
肖相如频道
 吴圣农先生诊治经验 一、热毒炽盛型（即急性型或暴发型） 主要表现为突发高烧或高热持续不退，面、胸、腹等处红斑累累，关节肌肉酸痛剧烈，有如《金匮》“身痛如被杖，面赤斑斑如锦纹”的现象； 目赤，溲红，大便干结，口苦神烦，气急喘息，头晕脑胀，甚则昏迷谵妄，四肢不时抽搐，吐血、衄血、便血、尿血，舌质红绛，或紫暗，或光泽少津，苔黄腻，脉细弦数。 此乃邪毒入营，迫血妄行，元神被扰，气窜无权。急宜养阴清热解毒，昏迷者配针刺。 方药用玄参、赤芍各15g，紫草20g，丹皮、山栀各10g，蚤休、生地、水牛角、鲜芦根各30g，鲜菖蒲12g，青黛0.3g，合成牛黄1.5g（分吞）。 若神志昏迷者，加神犀丹或紫雪丹，大便闭者，加鲜首乌或鲜川军。 二、痹痛型（即亚急性以关节酸痛为主） 主要表现为发热时起时伏，热势昼升夜降，有时怕冷，自汗，四肢关节酸楚，定痛不移，有时红肿，局部有热感，屈伸不利，常伴有头痛，腰酸背痛，神疲乏力，心烦不宁，指甲鲜红光亮，脉象滑数，舌紫淡，或红绛。 此乃肝肾不足，邪热内生，血瘀络阻，形似热痹而实非热痹。治宜养阴清热，凉营通络。 方药用生地、鸡血藤、蚤休各30g，玄参、当归各12g，赤芍、紫草根各15g，知母、黄柏各10g，牛膝、地龙、防风、防己各9g，合成牛黄1.5g（分吞）。 三、肝肾不足型（即慢性缓解期） 主要表现为精神不振，或不耐烦劳，稍微活动即疲乏不堪，腰酸腿软，头晕耳鸣，或低热，或关节酸痛，苔薄，舌质红，或嫩红，质胖。 此乃邪势虽敛而肝肾阴亏不复。以滋养肝肾为主，清热解毒为辅。 方药用生地、熟地、白芍、黄芪各15g，当归、牛膝各10g，枸杞、首乌、茯苓各12g，丹皮、山栀各9g，青黛0.3g，雄黄0.5g。 以上三型并非一成不变，根据病情、病程的不同，可以互相转化，因此治疗方案亦须随之而改变。 因患病的热毒为内生之毒，所以非银翘之类能解，故吴老选用雄黄、青黛、合成牛黄、草河车等药来解毒活血。 雄黄性温有毒，过去常用其解毒杀虫之功而治疗疥癣疽痈等外科疾患，但《本草纲目》以为，雄黄能“入肝经气分，故肝风、肝气、惊厥、痰涎、头痛、眩晕、暑证、泻痢、积聚诸病，用之有殊功”，且配伍滋阴清热的药物能监制温热之性而发挥其解毒之功； 青黛味咸性寒，有清热解毒、活血消瘀之功，对于因肝火郁毒的病证适宜； 牛黄有清心开窍、豁痰定惊、清热解毒之功；山栀能泻火，有清热利胆、泻火除烦、凉血止血、散瘀止痛的作用；蚤休常用于各种热毒症，有清肝经郁热、活血解毒的作用。 汪履秋先生诊治经验 一、祛风清营解毒，急则治标 汪老认为，本病主要是由于外感风湿热毒所致，风热毒邪内燔营血，则见面部红斑；风湿热邪痹阻肌肉关节，气血运行不畅，故关节肌肉疼痛。 因而治疗每以祛风清营解毒为主，前者重在祛风清热、凉营解毒，方用消风散加减，药如当归、生地、蝉衣、荆芥、防风、牛蒡子、丹皮、赤芍、紫草等； 后者则以祛风宣湿、清热和络为主，选白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤为主方，常用药有石膏、知母、桂枝、防己、忍冬藤、秦艽、虎杖、薏苡仁、桑枝等。 部分急性暴发型红斑狼疮患者，除了面部红斑外，往往还伴有高热、烦躁、舌苔黄燥、舌质红绛等气营两燔的表现，甚则出现神昏谵语、四肢抽搐等症，又当投予清瘟败毒饮以清营解毒，常用金银花、连翘、石膏、知母、黄连、生地、丹皮、赤芍、水牛角、玄参、竹叶等，特别是高热持续不退者，运用此法多能收效。 热陷心包、神昏谵语者，还可合入神犀丹、安宫牛黄丸；热盛动风、四肢抽搐者，加入紫雪丹之类。 二、养肝肾补气血，缓顾其本 红斑狼疮的病理变化除了风湿热毒等标实的一面外，还有肝肾亏虚等本虚的一面，标实与本虚往往互相错杂。 因为风湿热毒极易耗伤人体的阴血，导致肝肾亏虚，而肝肾亏虚又容易导致风湿热毒等标邪的侵入或稽留不去，再则本病患者由于长期使用皮质激素、雷公藤等药物，也易形成阴虚火旺的病理改变。 证之临床，发现本病在病变过程中每见头晕目眩，毛发脱落，面部黯黑，身体低热，或手足心热，舌红少苔等肝肾阴血受损的征象，特别是在病变稳定或缓解期尤为突出，此时治疗则应以养肝益肾为主，方用左归饮加减，常用何首乌、枸杞子、生地、熟地、女贞子、旱莲草、玄参、山药、山黄肉等。 汪老认为，养肝益肾非朝夕可图，须久久服用，方可收功。通过养肝益肾，可以防止营热的再起或邪毒的侵入，若低热不净则每喜用青蒿鳖甲汤加减以养阴清热。 另外，部分患者还可兼有面色晄白，神疲气短等气血亏虚之象，又当投以黄芪建中汤、当归补血汤等补益气血。 通过扶正顾本，可调整机体的免疫机能，提高机体的抗病能力，从而达到治疗的目的。 三、病证变化多端，随机化裁 红斑狼疮，特别是系统性红斑狼疮往往是多脏器的损害，尤以肾、肝、肺、心等脏器的损害为多见。 汪老在治疗时总是根据各受损脏器的病变特点分别采用相应的治法。 狼疮性肾炎，主要表现是面目、四肢浮肿，且浮肿程度往往较甚，尿中蛋白持续不消。治疗多以健脾益肾为主，稍佐化气行水、活血化瘀之品。 常用党参、黄芪、白术、山药、菟丝子、仙灵脾、补骨脂、茯苓、泽泻、车前子、桃仁、红花、泽兰叶等。 同时注意用药不可过分温燥，也不可妄予分利，以免耗伤阴血。 若浮肿不消而纳差、便清等脾虚症状较为突出时，则重用黄芪、白术、山药，加薏苡仁、防己、玉米须、川椒目、冬瓜仁等。 对于尿蛋白量多而持久难消者，常用芦根、白茅根、芡实、金樱子、仙灵脾、仙茅等以补肾固涩。 若水邪凌心犯肺致咳喘不能平卧者，麻黄、杏仁、葶苈子、桑白皮等宣肺行水之品也每常选用。 后期肾衰竭引起尿闭不通，则加用肉桂、知母、黄柏等以滋肾通关。 狼疮性肝炎，初期主要表现为胁胀纳差等肝脾不和的征象，由于肝肾阴伤是致病之本，故治疗应以养肝运脾为主，稍佐理气疏肝之品。 气郁较甚，胁痛明显时酌加川楝子、郁金、延胡索；腹胀较著，从实用川厚朴、鸡内金理气消胀，从虚用党参、山药健脾助运； 肝功能明显损害时，加用黑料豆、枸杞子、楮实子、泽兰叶等；若腹水形成，则改投春泽汤加味以健脾利水，熟地、石斛等滋腻之品则不相宜。 狼疮性肺炎多见咳嗽、气喘、胸闷等，波及胸膜还可形成狼疮性胸膜炎、胸腔积液，以致咳嗽加重。 前者治疗重在清热宣肺，常用麻杏石甘汤或泻白散加减，后者则以下气行水为主，常用葶苈子、白芥子、苏子、茯苓、桑白皮、冬瓜子、半夏、薏苡仁、杏仁等，胸胁疼痛较著者，还当合香附旋覆花汤以理气和络。 少部分患者还可见狼疮性心肌炎，表现为心悸、少寐、胸闷、气短、脉至数不匀，治疗每以益气养阴、宁心安神为主，常用炙甘草、太子参、麦冬、五味子、紫丹参、生地、茯神、柏子仁、玉竹、酸枣仁等。 总之，系统性红斑狼疮病情变化莫测，证候错综复杂，临证时要仔细辨别，抓住主要矛盾，灵活多变地随机施治。 禤国维先生诊治经验 一、病因病机观 禤教授认为，本病的发生与先天禀赋不足及肾阴亏虚有明显的关系。 “肾为先天之本”，一身阴阳之根，肾虚不足，百病由生。素体禀赋不足，肾阴亏耗，阴阳失调，气血失和是本病的发病基础。真阴本亏，肝肾阴虚，则虚热内生，日久则相火妄动，津液暗耗，肌肤失养，内脏受损，阴损及阳，而致脾肾两虚。 日光曝晒外受热毒是诱发本病的重要因素。感染、外伤、寒冷、精神创伤、药物等是诱发或加重本病的因素。 二、分型观 禤教授指出，本病属于本虚标实之证，中医辨证分三型：热毒炽盛证、阴虚内热证及脾肾阳虚证。 急性期以热毒炽盛证多见，缓解期以阴虚内热证、脾肾阳虚证多见。病位在经络血脉，病久可累及全身多脏器多系统。急性期病情突出表现为毒热的标象，但从根本上看还是虚中夹实，标实本虚，而慢性病人更是久病为虚，虚中有虚。 本病的病机关键是肾阴不足，本虚标实，而疾病整个过程中出现的其他证型都是在此基础上演变而来。 三、施治观 在临证治疗时，禤教授特别强调补肾法，认为本病的病机关键是肾阴不足，本虚标实，而疾病整个过程中出现的热毒炽盛、脾肾阳虚都是在此基础上演变而来。 因而在治疗过程中补肾法要贯彻始终。 在此基础上，禤教授在自己40余年临床实践中总结出了治疗系统性红斑狼疮的经验方：山茱萸、生地黄、熟地黄、丹皮、怀山药、茯苓、泽泻、鱼腥草、益母草、牛蒡子、墨旱莲等药。 在辨证施治中热毒炽盛型禤教授善用水牛角、赤芍、青蒿等药以清热解毒、凉血消斑； 阴虚内热型善用生地、山萸肉、丹皮以滋阴养肾、清热活血； 脾肾阳虚型善用熟附子、白术以补益脾肾、温阳化湿。 由于本病患者证候错综复杂，临证需中西医结合治疗。 在本病的活动期，宜以西药激素为主，中药为辅治疗，先控制病情，再辅以中医辨证施治，可使临床病情得到迅速控制。 待病情进入缓解期，要以中药辨证施治为主，合理地递减激素剂量，以避免由于激素的长期使用所引起的副作用和并发症。 禤教授采用的中药配合小剂量激素疗法，大大提高了疗效，改善了患者的生存质量。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《风湿病中医经验集成》，张醒民、王志祯、刘旭东主编，湖北科学技术出版社出版，2010.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
|
|
