切诊

“望、闻、问、切”四诊为诊断疾病的方法，切诊是中医四诊之一，它包括两个部分，即切脉和按诊，因脉诊有独特的中医特色，故有人也将脉诊称为切诊。但在临床上，脉诊和按诊均有重要的指导意义，不可偏颇侧重，需合参诊病。

医者运用手和指端的触觉，对病人体表的一定部位进行触摸按压，从而了解病情的一种诊断方法。

解读

切诊包括切脉和按诊两个部分。切脉又称脉诊，是通过切按患者的脉搏来了解病情，为切诊中最主要的内容，所以习惯上切诊多指脉诊。但实际上自古以来也包括对病体的肌肤、手足、胸腹及其它部位的触摸按压等按诊的内容。将检查内容，如脉象的变化、胸腹的痞块、皮肤的肿胀、手足的温凉、疼痛的部位等与其它三诊互相参照，从而作出诊断。

中医应用

一、脉诊

脉诊即切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊察方法。中医脉学理论渊深博奥，中医脉诊操作简便易行，是中医诊断学中独具特色的一种诊断方法。

传统脉诊是凭借医生手指的灵敏触觉来体会分辨。因此，学习脉诊既要掌握脉学的基本理论、基本知识，又要掌握切脉的基本技能，勤于实践，悉心体会，才能做到心里明了，指下易辨。

1、脉象形成的原理

脉象是脉动应指的形象。脉象的形成与心脏的搏动、脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，故脉象能反映全身脏腑和精气神的整体状况。

（1）心脏搏动是形成脉象的动力

心主血脉，心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行，从而形成脉的搏动。因此，心脏搏动是形成脉象的动力。而心脏的搏动和血液在血管中的运行均由心气所主宰，并为宗气所推动。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”此“贯”字，即贯通、推动之意。

（2）气血运行是形成脉象的物质基础

脉管是气血运行的通道。心脏搏动的强弱、节律赖气的调节，血液的运行赖气的推动；而血为气的载体，脉管自身亦需要血液的润养才能维持其功能。因此，气血在脉管内运行是脉象形成的物质基础，反过来，脉象可在一定程度上反映气血的状况。例如，气血充足，则脉象和缓有力；气血不足，则脉象细弱无力；气滞血瘀，则脉象迟涩不畅。

（3）五脏协同是脉象正常的保证

血液能在脉管中运行不息，流布全身，除了心脏的主宰、推动作用外，还必须有其他四脏的协调、配合。肺主气，司呼吸，肺脏通过“肺朝百脉”参与宗气的生成而调节全身气血的运行，即具有助心行血的功能。脾胃受纳、运化水谷精微，为气血生化之源，决定着脉象“胃气”的多少；脾主统血，保障血液在脉管内循行而不溢于脉外。肝藏血，主疏泄，既能调节循环血量，又可促使气血运行畅通无阻。肾藏精，为元阴、元阳之根，也是脉象之根；而肾精可以化血，又是血液的重要来源。可见，正常脉象的形成，有赖于五脏功能的协同、配合。

2、诊脉的部位和方法

诊脉的部位切脉可按部位分为遍诊法、三部诊法和寸口诊法。自晋代以来主要用寸口诊法，遍诊法和三部诊法已较少采用，只在危急的病证及两手寸口无脉时，才配合使用。

（1）遍诊法：遍诊法即《内经》三部九候诊法。切脉的部位有头、手、足三部，每部又各分天、地、人三候，合而为九，故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法。

（2）三部诊法：三部诊法首见于汉代张仲景《伤寒论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气。也有去趺阳，加太溪脉，以候肾气者。

（3）寸口诊法：寸口又称气口或脉口，其位置在腕后高骨(桡骨茎突）内侧桡动脉所在部位。寸口诊法，始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。诊脉独取寸口的原理，一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”，因而寸口脉气能够反映五脏六腑的气血状况；二是手太阴肺经起于中焦，与脾胃之气相通，因此在寸口可以观察胃气的强弱，进而推测全身脏腑气血之盛衰；三是寸口在腕后，此处肌肤薄嫩，脉易暴露，切按方便。

每侧寸口又分寸关尺三部，两手合而为六部脉。《难经》将寸口的寸关尺三部，各又分浮中沉三候，这就是寸口诊法的三部九候，与遍诊法的三部九候名同而实异。寸关尺分候脏腑首见于《内经》，所叙述的内容为：左寸外以候心，内以候膻中；右寸外以候肺，内以候胸中。左关外以候肝，内以候膈；右关外以候胃，内以候脾。左尺外以候肾，内以候腹中；右尺外以候肾，内以候腹中。

必须指出，寸口部寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部。

3、诊脉的方法和注意事项

（1）时间：《内经》认为清晨是诊脉的最佳时间，因为清晨尚未饮食及活动，阴阳未动，气血未乱，经络调匀，故容易诊得患者的真实脉象。说明诊脉时要求患者要处于平静的内外环境之中。

切脉的操作时间，每手不少于1min，以3min左右为宜。诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算患者脉搏的次数，此即平息。此外，医生必须全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。

（2）体位：患者取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背部垫上脉枕，以便于切脉。

（3）指法：医生面对患者，一般来说，以左手切按患者的右手，以右手切按患者的左手。

①定位：诊脉下指时，首先用中指定关，即医生用中指按在患者掌后高骨内侧关脉部位，接着用示指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸关尺三部脉。

②布指：三指呈弓形，指端平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和患者的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。

③单按与总按：三指平布，同时用力按脉，称为总按。目的是总体体会三部九候脉象。分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征，称为单按。临床上总按、单按常配合使用。

④举按寻：这是诊脉时运用指力的轻重和挪移手指，以探索、辨别脉象的指法。用指轻按在皮肤上称举，又称浮取或轻取；用指重按在筋骨间，称按，又称沉取或重取；指力从轻到重，从重到轻，左右前后推寻，以寻找脉动最明显的特征，称为寻。诊脉时应细心体会举、按、寻之间的脉象变化。

4、正常脉象

平脉，就是正常人的脉象。《素问·平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。”

（1）平脉形态特征

平脉形态是三部有脉，一息四至(闰以太息五至，相当于每分钟60～90次)，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。

（2）平脉特点

平脉的特点是：有胃、有神、有根。

①脉有胃气

《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。脉无胃气也死。”胃为水谷之海，后天之本。人有胃气则生，少胃气则病，无胃气则死；脉亦以胃气为本，充则健，少则病，无则亡。张介宾《类经·素问平人气象论》释：“无太过，无不及，自有一种雍容和缓之状者，便是胃气之脉。”综合古人论述，脉象从容、和缓、流利，是有胃气的基本特征。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气。

②脉贵有神

心主血而藏神，脉为血之府，血、脉为神之基，神为血、脉之用，因此，健康人的脉象必然有神。陈士铎《脉诀阐微·辨脉论》曰：“按指之下，若有条理，先后秩然不乱者，此有神之至也；若按指而充然有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓动者，亦谓有神。”可见脉象有神的主要表现是柔和有力，节律整齐。即使微弱的脉，不至于散乱而完全无力为有神；弦实的脉，弦实之中仍带有柔和之象的为有神。神以精气为物质基础，故诊神之有无，可察精气之盛衰。

③脉贵有根

肾为先天之本，元阴、元阳之所藏，是人体脏腑组织功能活动的原动力。肾气充足，反映于脉象必根基坚实。《难经·十四难》曰：“人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”诊脉根之有无，可察肾气之盛败，亦知疾病之预后。脉象有根主要表现为沉取应指有力，尺部尤显。病虽重，尺脉尚滑实有力，提示肾气犹存，还有生机。因此，诊察脉象根之有无，可测知肾精的盈亏和肾气的盛衰。

总之，脉象之有胃、有神、有根是正常脉象所必备的要素。由于生理上的联系，脉之有胃、有神、有根是不可分割，相互包含的。无论何种脉象，只要有力之中不失柔和，和缓之中不失有力，节律整齐，尺部应指，就是有胃、有神、有根的表现，脉属正常，或虽患病，精气未败，生机犹存，预后尚好。

5、平脉的生理变异

平脉随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化。《医宗必读·脉法心参》说：“酒后之脉常数，饮后之脉常洪，远行之脉常疾，久饥之脉常空，室女尼姑多濡弱，婴儿之脉常七至。”可见不同的生理状态对脉象的影响是很显著的，切脉时应考虑这一点。

（1）四季气候

外界环境的变化时时影响着机体的生理活动。人体适应这种变化的生理性调节又可以反映在脉象上。故平人应四时，而有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的脉象变化。因为春季阳气初升，寒未尽除，气机有约束之象，故脉稍弦。夏天阳气隆盛，脉气来势盛而去势衰，故脉稍洪。秋天阳气欲敛，脉象洪盛已减，轻浮如毛，故脉稍浮。冬天阳气潜藏，脉气沉而搏指。此为应时之脉，属无病，反此则病。

（2）地理环境

地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热、潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多沉实。

（3）性别

性别不同，则体质有差异，脉象亦不同。妇女脉象较男子濡弱而略快，妊娠期脉常见滑数而冲和。

（4）年龄

年龄越小，脉搏越快，婴儿每分钟脉搏120次；五六岁的幼儿，每分钟脉搏90～110次；年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力；老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。儿童脉象较软，老人脉多兼弦。

（5）体格

身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮；肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。凡常见六脉沉细等同，而无病象的，称为六阴脉；六脉常见洪大等同，而无病象的，称为六阳脉。

（6）情志

一时性的精神刺激，也可引起脉象变化。如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，当情志恢复平静之后，脉象也恢复正常。

（7）劳逸

剧烈运动和远行之后，脉多急疾；入睡之后，脉多迟缓；脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。

（8）饮食

饭后、酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而少力。

此外，少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉；还有出现于腕部其他位置的，都是生理变异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。

6、常见脉象及其临床意义

在脉学发展过程中，由于医生对脉象的体会不同，而且对脉象命名也不一致，以致脉象的名称繁多。《内经》记载脉象21种，我国最早的脉学专书《脉经》提出24种脉象，《濒湖脉学》提出27种，李士材的《诊家正眼》又增加疾脉，故近代多从28种脉论述。脉象的辨别是通过位、数、形、势等四方面来体察的，具体地说，是通过脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八方面来辨识的。如浮沉是脉位的不同，迟数是至数的不同，虚实是力量强弱(气势)的不同。有些脉象，又是几个方面相结合的，如洪、细则是形态和气势的不同。28脉分别为浮脉、散脉、芤脉、沉脉、伏脉、牢脉、迟脉、缓脉、数脉、疾脉、洪脉、细脉、长脉、短脉、虚脉、弱脉、微脉、实脉、滑脉、动脉、涩脉、弦脉、紧脉、革脉、濡脉、促脉、结脉、代脉。各脉象均有着其不同的临床意义。

7、脉诊的临床意义

诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可为诊断疾病提供重要依据。脉诊在临床中的意义，可归纳为以下四个方面。

（1）辨别病位

疾病部位有表里之分，外感病大多病位表浅，脉象多浮；内伤杂病多伤及气血阴阳，病变部位相对在里，故脉象大多不浮；若病在气，气虚为虚脉，气滞为短脉；病在血，则血虚为细脉，血瘀为涩脉，血寒为沉迟或弦紧，血热为滑数；病在五脏，脾虚多濡脉，肝病多弦脉，肺虚多虚脉，肾虚多细弱脉，心病多结、代、促、迟、数等脉。

（2）阐述病性

病证复杂多变，但病性无外乎寒热虚实。脉象能较客观地反映疾病性质。寒病脉多迟、紧、弦；热病脉多数、滑、洪；虚证脉多虚弱无力，如细、弱、濡、缓、微、散等；实证脉多应指力强，如洪、弦、滑、长、紧等。

（3）推测病因病机

从脉象推测病因病机在许多古医籍中都有记载，如《金匮要略·水气病脉证治》曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“脉阳微阴弦，即胸痹而痛。”阳微阴弦是指关前(寸部)脉微弱，关后(尺部)脉弦急，阳微为胸阳不足，阴弦为阴邪内盛，两者结合，说明上焦阳虚，下焦阴邪乘虚冲逆于上，导致胸痹而痛。

（4）推断预后

在疾病发生发展过程中，脉象随之会出现相应的变化。及时准确地辨清脉象，对预测疾病的进退，有一定的临床意义。如外感病脉象由浮转沉，病证由表入里，病情加重；若实热证热势渐退，脉象和缓，是热退将愈之候，反之脉急数，烦躁不安，则病情加重；若久病、重病，虽精神不振，但脉渐和缓有力，是胃气渐复，疾病向愈之佳兆。

8、脉症从舍

脉象的从舍是指脉象与病证的属性出现不一致，辨证时的从脉舍症或从症舍脉。

脉象是机体生理病理变化在寸口的反映，是疾病在发生、发展、演变过程中的体征之一，较客观地反映了机体的生理病理状态。脉象的真假可以预测疾病的顺逆，脉症相应者为顺，不相应者为逆。一般情况，脉象与病证、症状属性是一致的，但由于病情复杂多变，往往出现与病证不相符的情况，此时必有“一真一假”，无论脉症孰“真”孰“假”，都从不同的角度反映了病情的真实一面。例如：外感表实证脉浮而有力为脉真，反映邪盛正实，正气与邪气交争剧烈，是脉症相应的顺证；若表实证出现细、微、虚、弱等虚脉，提示正气已虚或正气被邪郁闭，脉象先于症状出现，为脉症相反的逆证。久病脉来沉、细、微、虚、弱者，提示正气虽不足而邪气亦不盛，脉象反映了病证的真实属性，为顺证；若久病见浮、洪、实、数脉，提示病情加重，为逆证。

（1）舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。例如：症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦躁，而脉迟，此症属实热内结肠胃是真，而脉迟主寒，与病证的实热病机不相符，为假象，是热邪阻滞血脉运行所致，应当舍脉从症。

（2）舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。例如：形瘦纳少，腹部胀满，脉见微弱，结合四诊，此症属于脾胃虚弱所致的虚胀，脉虚弱则反映的是真虚，故当舍症从脉。又如：热邪郁闭于里，症见胸腹灼热，渴喜冷饮，心烦尿黄，四肢厥冷，舌红苔黄，脉滑数。症状中四肢厥冷的寒象与病因病机不相符，而舌脉真实地反映了疾病的本质，故舍症从脉。

总之，脉与症的从舍应四诊合参，仔细辨别，综合分析病情后才能取舍得宜，作出正确判断。

二、按诊

按诊是医生用手直接触摸或按压患者的某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断出疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。

按诊是切诊的重要组成部分，是诊法中不容忽视的一环。按诊不仅可以进一步确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提示重点，特别是对脘腹部疾病如鼓胀、肠痈、症瘕等，通过按诊则可进一步探明疾病的部位、性质和程度，成为诊断和治疗疾病的重要依据。

1、按诊的方法

根据按诊的目的和准备检查的部位不同，应采取不同的体位和手法。诊前首先需选择好体位，然后充分暴露按诊部位。一般患者应采取坐位或仰卧位。患者取坐位时，医生可面对患者而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。按胸腹时，患者须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医生站在患者右侧，用右手或双手对患者胸腹某些部位进行按诊。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让患者屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于按诊。

按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。

（1）触法：以手指或手掌轻轻接触患者局部皮肤，如额头、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况，用于分辨病属外感还是内伤，是否汗出，以及阳气阴津之盈亏。

（2）摸法：以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，来探明局部的感觉情况，有无疼痛以及肿物的形态、大小等，以辨病位及病性的虚实。

（3）按法：以重手按压或推寻局部，如胸腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等，以辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。

按诊的顺序一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下地进行诊察，这里所讲先上后下是对患者诊察的整体部位而言，就病变的某一局部的按诊来说，有时是从下而上的逐步寻摸，如肝、脾按诊，寻按方向要根据病证的需要来确定。

（4）叩法:叩法亦称叩击法，是医生用手叩击患者身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。叩击法有直接叩击法和间接叩击法两种。

①直接叩击法：是医生用手指中指指尖或并拢的示指、中指、环指和小指的掌面轻轻地直接叩击或拍打被检查部位的检查方法。例如，对鼓胀患者可直接叩击，若叩之产生鼓音者为气鼓，产生浊音者为水鼓。将两手分别放在患者腹部两侧对称部位，用一侧手叩击，若对侧手有波动感者，为腹腔积水的表现。

②间接叩击法：是医生用左手掌平贴在患者受检部位体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部掣痛，以推测病变部位和程度。如腰部有叩击痛，除考虑局部腰椎病变外，还要考虑肾脏疾病。

医生在进行按诊时应注意以下事项：①按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。临诊时，必须根据不同疾病要求的诊察目的和部位，选择适当的体位和方法。②医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。③注意争取患者的主动配合，使患者能准确的反映病位的感觉。④要边检查边注意观察患者的反应及表情变化，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较，以了解病痛所在的准确部位及程度。⑤要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移患者的注意力，减少患者因紧张而出现的假象反应，保证按诊检查结果的准确性。

2、按诊的临床意义

按诊为切诊的重要组成部分，在辨证中起着重要的作用。通过按诊不仅可以进一步探明疾病的部位、性质和程度，同时也使一些病证表现进一步客观化，它是对望、闻、问诊所获资料的补充和完善，为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此至今按诊仍是临床诊断疾病不可缺少的一环，应给以足够的重视。