思维发作时有无诱因暴饮暴食后出现下肢关节疼痛，注意痛风运动后出现，机械性腹泻或感染后1周~1月出现，反应性关节炎伴有感染症状出现，
要注意化脓性关节炎下一步检查重点可能受累部位的体格检查，如关节及关节周围压痛、关节功能检查全身系统检查二、门诊体格检查生
命体征平稳，一般情况可，心肺腹未见异常。胸7至腰4棘突压痛，骶部叩痛，双臀坐骨结节压痛，双髋关节叩痛，双髋关节活动内旋外展受限，双
侧4字试验（+），骨盆分离试验（+），右足跟肿胀及压痛。Schober试验2cm，指地距70cm，枕墙距7cm，胸廓活动都2c
m脊柱关节病体格检查方法骨盆挤压试验：直接挤压髂前上棘诱发疼痛及不适感，可提示骶髂关节病变；双侧“4字征”：患者仰卧位，一
腿伸直，另一腿屈曲放在伸直下肢上，呈“4”字形状。检查者一手按压直腿髂嵴，一手握屈腿膝上抬、下压。下压时，骶髂关节痛者为阳性。阳性
者，表示骶髂关节有病变；SChober试验：在髂嵴以上10cm和以下5cm连成直线，正常身体前屈时至少可延长5cm，如果减少
年轻患者可提示强直性脊柱炎；枕-墙距：嘱患者背靠墙，测量颅脑枕骨隆突与墙壁之间距离，正常为0cm，>0为阳性；指-地距：让
患者弯腰手触向足趾，可粗略测量指尖离地面距离，可治疗前后对比有无改善；扩胸度：根据深吸气和深呼气之差判断，在第四肋间测量（妇女
为乳房下缘），小于5cm为异常。三、门诊辅助检查免疫学检查：HLA-B27(+),CRP30.5mmol/L,ES
R67mm/h,肝功能、血常规均正常。脊柱骨盆DR，骶髂关节CT，脊柱及骶髂关节MRI提示：双侧骶髂关节炎，关节间隙狭窄，脊柱
竹节样变，部分椎体及骶髂关节面下见骨髓水肿。检查结果的判读HLA-B27阳性：HLA-B27与脊柱关节病关系密切，HLA-B
27阳性在强直性脊柱炎患者中高达90%~95%，反应性关节炎中卫60%~80%，伴脊柱炎的银屑病关节炎或炎性肠病性关节炎为50%，
而正常人群仅为4%~8%。CRP，ESR：升高提示有炎症活动，为炎性疾病影像学检查：脊柱竹节样改变为强直性脊柱炎的中晚期典
型病变；骶髂关节面毛躁，虫蚀样改变，这是典型的骶髂关节炎。X线片骶髂关节炎的病变程度分级0级：为正常;Ⅰ级：可疑。关节面模
糊、软骨下骨质轻度侵蚀，但关节间隙正常。Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎。关节面模糊、可见小的局限性侵蚀、小囊性变和局限性骨质稀疏、增生硬
化，但不伴关节间隙改变。Ⅲ级：有中度骶髂关节炎。出现软骨下骨质侵蚀、破坏和增生硬化，明显骨质稀疏和囊变，关节边缘呈锯齿状，间隙变
窄，关节部分融合Ⅳ级：为关节融合强直。正常II级III级IV级脊柱关节病海南省人民医院风湿免疫科张延一、脊
柱关节病概括二、病例解析脊柱关节病(Spondyloarthropathy,SpA)强直性脊柱炎（AS)反应性关
节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节病（IBDA）幼年发病的脊柱关节病（JSp
A）分类未定的脊柱关节病（USpA）脊柱关节炎之间的重叠AS反应性关节炎炎性肠病相关的关节病银屑病关节炎未
分化关节炎急性虹膜炎其它寡关节炎、幼年发病的脊柱关节病两类SPA病人炎性腰背痛５０岁以下患者，下列４项需满足≥２
项①晨僵>３０分钟②背部不适在活动后减轻，但休息不缓解③半夜痛醒④交替性臀部痛疼特异性：81.2%敏感性：70.3%
临床表现-关节外表现发热眼睛:急性虹膜睫状体炎肺脏:肺实变（纤维化）肾脏:主要为IgA肾病，表现为无症状性血尿心脏:见
于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍AS是引起人群残疾的重要病因发病的头十年尤为关键，大部分的功能残损均发
生在此阶段。体征“4”字试验骶髂关节压迫试验骶髂关节推压试验Schober试验指地距胸廓扩张度枕墙试验骶髂关节定
位试验临床表现-临床特点Ｘ线影像学检查通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级：为正常;Ⅰ级：可疑。关节面模糊、
软骨下骨质轻度侵蚀，但关节间隙正常。Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎。关节面模糊、可见小的局限性侵蚀、小囊性变和局限性骨质稀疏、增生硬化，
但不伴关节间隙改变。Ⅲ级：有中度骶髂关节炎。出现软骨下骨质侵蚀、破坏和增生硬化，明显骨质稀疏和囊变，关节边缘呈锯齿状，间隙变窄，
关节部分融合Ⅳ级：为关节融合强直。男,14岁，膝关节痛２年，足跟痛２周骶髂关节II级男，１７岁，左膝和左髋关节痛４月骶髂
关节III级女，５９岁，腰疼，膝关节痛９年，葡萄膜炎骶髂关节IV级修订的纽约标准(1984年)①下腰背痛的病程至少持续3
个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ
~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。X线骶髂关节炎是一种后期表现
确诊延迟5-7年ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据+≥1条SpA
特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮
疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高MR示活动性(急性
)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=8
2.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性=66.2%，特异性=97.
3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783活动性骶髂关节炎IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎
MRI可进一步提高阳性率骨髓水肿代表炎症MR信号越强,炎症越重骨髓水肿多出现在关节周围一、脊柱关节病概括二、病例解
析二、病例解析一、病史32岁男性患者，因“下腰背疼痛11年，加重“1个月”就诊，入院11年前，患者无明显诱因出现腰背部
疼痛，夜间为甚，影响睡眠，服“双氯芬酸”可缓解，症状反复发作，渐伴髋关节疼痛、眼红眼部不适、足跟痛、龟头炎，无下肢大关节疼痛
及指趾炎。6个月前，髋关节疼痛症状逐渐加重，伴活动明显受限，服”美洛昔康“稍好转；7天前，出现胸背部疼痛，自服”双氯芬酸“稍缓解，
为求治疗入院。其母有”强直性脊柱炎“病史。思维性别，年龄，职业关节疼痛部位及性质并发症同下腰痛的关系药物疗效发作时有无
诱因下一步检查重点思维性别，年龄，职业年轻女性多见于系统性红斑狼疮，男性多见于强直性脊柱炎中年女性多见于类风湿性关节炎
，男性多见于痛风等老年人多见于骨关节炎，腰椎推行变，骨质疏松等运动员和重体力劳动多见于关节运动损伤和骨关节炎关节疼痛部位及性
质区分是关节疼痛还是关节周围组织疼痛：体检详细了解关节疼痛的部位：手关节疼痛多见于类风湿性关节炎。下腰痛中老年多见于腰椎退行变
，年轻人多见于脊柱关节病；中老年膝关节疼痛多见于骨关节炎，跖趾关节疼痛多见于痛风，腊肠指跖多见于银屑病或强直性脊柱炎。关节疼痛的
数目：大于5个为多关节病变，多见于系统性疾病，如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎等；少关节病变多见于感染、肿瘤、痛风等疾
病疼痛的性质：判断是机械疼痛还是炎性疼痛机械性腰痛和炎性腰痛的鉴别病史、症状炎性机械性过去史+++/-家族史+
-发病形式隐匿急骤睡眠不适+++/-晨僵++++其他器官受累+-运动效应好不好休息效应不好好
反射部位弥漫性循解剖部位体征炎性机械性脊柱侧弯-+活动受限对称不对称疼痛范围弥散局限肌痉挛弥散局限直腿抬高试验-+神经定位-+其他系统受累+-髋关节受累+-思维并发症同下腰痛的关系伴有膝关节/踝关节/足跟肿痛，要考虑强直性脊柱炎跖趾关节红肿热痛，考虑痛风伴眼部症状，尤其是葡萄膜炎，要考虑强直性脊柱炎伴龟头炎，要除外反应性关节炎药物疗效单用NSAIDs效果佳，考虑脊柱关节病 |
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