【原】重症监护病房的雾化给药

在 COVID-19 大流行期间，临床医生和患者在提供雾化药物时的感染控制已成为重症监护病房的一个严重问题。

2019 年底，世界发生了变化，一种新型冠状病毒（官方名称为严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2，或 SARS CoV-2）出现在中国武汉，然后迅速蔓延到全球。由这种新型病毒引起的疾病已被标记为 2019 年冠状病毒病或 COVID-19，并且随着它席卷所有国家而成为每个人的焦点。2020 年 3 月，世界卫生组织宣布 COVID-19 为大流行病。

在 COVID-19 大流行期间，临床医生和患者在提供雾化药物时的感染控制已成为重症监护病房的一个严重问题。研究表明，气溶胶产生会增加病毒传播的风险。本文将讨论当前对患者和护理人员的风险的研究，以及经过验证的限制暴露和医院感染的气溶胶输送实践。 

SARS-CoV-2

SARS CoV-2 主要通过飞沫或直接接触传播。产生的飞沫（主要是通过咳嗽或打喷嚏）可以沉积在附近任何人的鼻子、嘴巴或眼睛中。随着液滴蒸发，空气传播可以传播几英尺，并可以在环境中停留数小时。落在表面上的飞沫可以持续数天，但这种传播途径似乎不是主要的传播源，因为从这些地点培养病毒并不成功。

患者可能没有症状或表现出一种或多种体征和症状，包括发烧、咳嗽、喉咙痛、肌肉或身体疼痛、结膜炎、头痛、呼吸困难、味觉或嗅觉丧失、腹泻、恶心和呕吐。一些患者能够在家中控制病情，但如果呼吸困难严重或无法维持可接受的氧合，许多患者必须住院治疗。严重病例需要重症监护，因为病毒会产生肺炎，并且一小部分可能需要插管和机械通气。那些需要通气支持的患者通常患有急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。

已经生产了几种疫苗来增强对病毒的免疫力，并已证明可有效减少疾病的传播和严重程度。这些疫苗是肌肉注射的，但也有一些疫苗正在开发中，可以通过吸入气雾剂或鼻喷雾剂给药。

与雾化药物相关的 COVID-19 风险

患者在咳嗽、打喷嚏、说话、唱歌和呼吸时会产生生物气溶胶。气溶胶也可能与各种医疗程序相关，包括气管插管、支气管镜检查、开放式吸引、雾化治疗、插管前手动气囊面罩通气、将患者转为俯卧位、断开患者与呼吸机的连接、无创正压通气、气管切开术和心肺复苏术。这些活动已被标记为气溶胶产生程序（AGP）。用于输送药物的气溶胶疗法会释放不被患者吸入但在呼气时释放的逃逸气溶胶。 

在药物输送过程中产生的约 50% 的气溶胶最终可能会成为逃逸气溶胶。雾化器产生的逃逸气溶胶被认为是非传染性的，除非雾化器已被污染。药物气雾剂可通过加压计量吸入器 (pMDI)、软雾吸入器 (SMI)、干粉吸入器 (DPI)、喷射雾化器或振动网状雾化器 (VMN) 输送。喷射雾化器可以是连续运行的设备，也可以是呼吸驱动的。pMDI 可以单独给药（不添加装置）或与管腔或带阀门的保持室一起给药。

付诸实践

在实际应用中，应根据疾病的严重程度、患者自我给药的能力以及设备的可用性（即振动网状雾化器、高流量鼻导管， 等等）。对于能够正确使用这些设备之一的轻度 COVID-19 感染患者，推荐的方法是使用 pMDI、SMI 或 DPI。如果使用 pMDI，则应添加带阀门的保持室以减少逃逸或生物气溶胶的潜在释放。

如果患者无法执行该程序、患有急性呼吸衰竭、无法产生足够的吸气流量（尤其是使用 DPI），或者如果吸入器引发咳嗽反应，则使用带喉舌或高流量的喷射雾化器可能需要使用鼻导管。不要使用面罩施用雾化药物，因为这很容易让逃逸的气溶胶逸出。对于需要使用面罩进行雾化器治疗的儿科患者，必须使用能够形成紧密密封的面罩。

对于患有中度 COVID-19 疾病的患者，应使用带雾化器的高流量鼻导管 (HFNC)，并且患者应佩戴口罩以减少逃逸气溶胶。为了增加通过 HFNC 输送给患者的药物量，应考虑将气体流量降至患者吸气流量的 50%（注意在治疗后将流量恢复到原始设置）。

在患者接受无创 (NIV) 或有创机械通气 (MV) 的严重情况下，气溶胶输送的最佳选择是振动网状雾化器，因为该设备不需要打开或“断开患者呼吸机回路”。” 药物与呼吸回路隔离，从而减少了污染，与喷射雾化器相比，VMN 提供的药物增加了两到三倍。喷射雾化器是次选择。然而，要将药物剂量加到喷射雾化器中，必须断开回路，这会增加污染风险、释放逃逸性气溶胶，并导致呼气末正压 (PEEP) 的损失。请注意，将带阀门的 T 形管添加到回路以进行药物加载可以避免断开回路。VMN 应放置在加湿器之前，以提高治疗效率并减少患者可能的逆行污染。 

指南和建议的变化

与使用雾化器有关的指南已被划分。一些人说不要使用雾化器，而另一些人则表示同意。每个人都同意，在提供护理时应将所有患者视为潜在感染者，如果要使用吸入药物，则应始终采取保护措施和策略来降低暴露风险。在以下几乎所有应用程序中也发现了一致性。 

如果使用喷射雾化器，应在负压室进行治疗。如果这些房间不可用，则应建立一个专门的区域来提供雾化治疗。疾病控制和预防中心 (CDC) 建议在每次治疗后更换或冲洗雾化器、风干、洗涤、消毒和/或灭菌。 

装载药物时必须使用无菌技术，以避免污染雾化器容器。 

医护人员 (HCW) 应尽可能与雾化器源保持安全距离（至少 1.5 m），并且在施用药用气雾剂时应始终佩戴个人防护设备，包括面屏、口罩、手套和隔离衣。治疗前后应彻底洗手或使用洗手液（至少 70% 酒精）。 

在使用任何气雾剂期间和之后，应将 HCW 的数量保持在最低限度。处理后，房间的一般表面应使用 70% 乙醇进行清洁和消毒，最短接触时间为 1 分钟。

呼吸驱动的喷射雾化器将减少产生的逃逸气溶胶，应考虑与连续运行的雾化器相反。在可能的情况下，接受气雾剂治疗的患者在治疗期间应佩戴外科口罩，并用使用后立即丢弃的纸巾遮盖咳嗽或打喷嚏。在使用喷射式雾化器时，可以通过使用吸嘴、添加用于吸气和呼气的单向阀以及在装置的呼气侧放置一个高效微粒空气 (HEPA) 过滤器来减少逃逸气溶胶。对于与 NIV 或 MV 一起使用的雾化器，应在回路的呼气支路中添加 HEPA 过滤器。 

结论

如前所述，已发布的指导方针有时是相互矛盾的。很可能正在生成基于最新研究的新信息，这些信息将继续改变指导方针。鉴于指南和建议中的变化和改进，呼吸治疗师需要与同行评审研究中发表的内容保持同步，以提供最安全和最有效的气溶胶治疗。

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