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“张胜兵中医” 导语：在讲到桂枝汤证时，涉及到了自汗出一症，在这里对于汗症需要深入探讨，因为汗症对于中医来说是非常重要的，如问诊的十问歌中，第二个就是问汗，那么汗证究竟有哪些呢？自汗都是气虚吗？盗汗都是阴虚吗？临床应怎么治疗？   01 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。 正常的出汗，是人体的生理现象，本节所论述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理现象。自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。 中医审辨汗症，着眼于阴阳虚实，精气与邪气的盛衰，《素问·评热论》说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也。”表明精气与邪气胜衰与汗出的影响。 又如《素问·举痛论》说：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣……。”《灵枢·经脉篇》说：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出。” 《灵枢·热病论》说：“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者，生。”等等，由此可见，汗液的异常是脏腑阴阳功能失调的表现。 汉·张仲景将六经病汗出的见症分为挚挚汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出，额汗、头汗出、汗出而喘、盗汗、黄汗等等。并根据出汗的性质、程度，部位来推断疾病的病机。如六经病的汗证可有在表、在里、为寒、为热、属实、属虚等不同，大大丰富了汗症的辩证内容。《金匮要略·水气病脉证并治》一章，详细论述了黄汗的证因脉治，对后世认识和治疗汗症也很有启发意义。 《诸病源候论》有“虚劳汗候”、“虚劳盗汗候”、“风虚汗出候”等记载。认为汗证多属阳虚、卫阳不固所致。 宋《类证活人书》说：“伤寒……自汗者九证，卫不和、伤风、风湿、中湿、中暑、阳明病、亡阳、柔痉、霍乱皆自汗”。 金·成无已在《伤寒明理论》中将自汗、盗汗的病机归纳为“自汗之证，又有表里之别，虚寒之异焉。”“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”金元医家论述汗证多从杂病着眼。 《丹溪心法·自汗·四十九》指出：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”对盗汗则认为“盗汗属血虚、气虚”。 明·李中梓《医家必读》将汗证按杂病与伤寒分别论述，眉目清晰，很有参考价值。张景岳《景岳全书·汗症》总结前人经验，提出：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。将伤寒、杂病、自汗、盗汗等汗证统一起来，进行辩证论治，很有特色。 《伤寒论》关于汗证条文 一：病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 二：伤风自汗：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者自发热，阴弱者自汗出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 三：风温自汗：风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。 四：风湿自汗：湿家之为病，一身尽疼(一云疼烦),发热,身色如熏黄也。湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。 五：中暑自汗：太阳中热者,暍是也,其人汗出恶寒,身热而渴也。太阳夏月感冒,而中暑热,其名曰暍。 六：亡阳自汗：病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。 七：柔痓自汗：太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓（一作柔痉）。 八：霍乱自汗：霍乱，吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。 九：阳明自汗：脉阳微而汗出少者,为自和也；汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津夜,大便因硬也。 十：误下出汗：太阳病．脉浮而动数．浮则为风．数则为热．动则为痛．数则为虚．头痛发热．微盗汗出．而反恶寒者．表未解也．医反下之．动数变迟．膈内拒痛．胃中空虚．客气动膈．短气躁烦．心中懊．阳气内陷．心下因硬．则为结胸．大陷胸汤主之．若不结胸．但头汗出．余无汗．剂颈而还。 十一：阳明潮热盗汗：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。 十二：在经盗汗，在脏盗汗：里未实而经有热．经热则盗汗出．盖杂病盗汗．为热在脏．外感盗汗．为邪在经。 十三：阳微结：伤寒七八日．头汗出．微恶寒．手足冷．心下满．口不欲食．大便坚．其脉细．此为阳微结．有表复有里也．脉虽沉紧．不得为少阴．所以然者．阴不得有汗．今头汗出．故知非少阴也．可与小柴胡汤。 02 后世关于汗证的辨证论治 1．营卫不和 证候：汗出恶风，周身酸楚，或微发热，头痛，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。 证候分析，营卫失和，卫不固护于外，荣阴失守，则汗自出；风邪袭表，营卫不和，腠理不固，筋脉失养则恶风，周身酸楚；头痛、微发热、脉浮缓为风邪在表之征。 治法：调和营卫。 方药运用 (1)常用方桂枝汤。药用桂枝、生白芍、生姜、大枣、炙甘草。 (2)加减阳虚者，加附子、人参；气虚者，加黄芪益气固表；汗出多，伴失眠者，加煅龙骨、煅牡蛎、五味子、酸枣仁；骨节楚痛者，加羌活、独活、威灵仙。 (3)临证参考服桂枝汤后，宜啜热稀粥借谷气助药力，临床验之效较好。对汗出偏身者，为气血运行偏颇所致，治疗时应据病情酌加益气、养血、通络之品。 2．里热郁蒸 证候：蒸蒸汗出，或头额汗出，或手足汗出，伴面赤气粗，身热口渴，烦躁不安，大便干结，舌质红，苔黄或苔糙，脉滑数。 证候分析，好饮多食，过食辛辣炙博厚昧，积滞酿热或里热素盛，致里热郁蒸，津液外泄而见蒸蒸汗出，面赤气粗或身热烦躁；津液为热邪耗劫故口渴引饮；胃肠积热，灼津耗液，肠燥津亏故大便干结；舌红，苔黄或糙，脉滑数为里热内盛之征象。 治法：清热泄里。 方药运用 (1)常用方 玉女煎加减。药用生石膏、生地黄、知母、麦冬、竹叶、生大黄、枳实。 (2)加减大便秘结者，可增加大黄用量，或加厚朴；无大便干结者，可去生大黄、枳实；汗多神疲乏力，脉弱者，可加人参；食滞腹胀者，加莱菔子、焦三仙；烦渴者，加天花粉、麦冬、石斛。 (3)临证参考 清热泻下之药当中病即止，勿伤正气。本证汗出虽多，但收敛药物必须慎用，以免留邪。本证常兼见胃阴不足症，治疗时应详细辨证。 3．肝脾湿热 证候：汗出而粘，色黄如柏汁，或染衣着色，发热，口苦，渴不欲饮，或脘痞纳呆，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数。 证候分析，外感湿热之邪或嗜食肥甘、酒浆，酿湿生热，湿热内蕴，肝胆疏泄失司，胆汁随汗液外泄则汗出色黄；胆热上扰则口苦、心烦；湿热蒸腾，外阻于肌表，则汗出而粘；湿热阻滞，中焦气机不畅，脾失健运，脾为湿困，则见脘痞纳呆等症；舌红、苔黄腻、脉濡数，皆湿热之征象。 治法：清热利湿。 方药运用 (1)常用方龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、车前子、木通、薏苡仁、生地黄、柴胡。 (2)加减 口干喜饮者，加天花粉，重用生地黄；湿重而见食少，脘痞，手足心汗出甚者，加苍术、茯苓、陈皮、苏梗；汗出色黄染衣者，加茵陈、秦艽；阴囊汗多者，加黄柏、苍术。 (3)临证参考本证为肝经湿热与脾胃湿热的复合证。辨证时，既要详审其主次而治之，又要同理脾胃，以绝内湿产生之源。对于热伤阴津者，更应仔细辨治，避免伤阴、助湿之弊。 此外，临床因外感湿邪。或内湿复感表邪而致自汗，汗出不畅，绵绵不绝者，治疗可据病情分别予健脾化湿，祛风胜湿，或淡渗利湿等治法，有热者兼以清热，常可选羌活胜湿汤、湿郁汤、黄芩滑石汤、五苓散等加减。 4．肺脾气虚 证候：汗出畏风，动则加重，伴呼吸气短，咳喘乏力或神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌质淡，脉弱。 证候分析：肺主皮毛，脾主肌肉，久病咳喘，年老体弱，肺脾气虚，则皮毛不固，肌表不实，腠理疏松，气虚卫外不固，津液外泄则汗出畏风；气虚不耐劳作，故动则加剧；呼吸气短，咳喘乏力为肺气不足之症；神疲乏力，少气懒言，面色无华为脾气虚弱见症；舌质淡，脉弱为气虚之象。 治法：益气固表。 方药运用 (1)常用方玉屏风散加味。药用生黄芪、白术、茯苓、当归、防风、麻黄根。 (2)加减气虚重者，增加黄芪、白术用量，或加党参、五味子；汗出多者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、五味子；恶寒，脉缓者，加桂枝、白芍；头重肢困者，去黄芪、麻黄根，加薏苡仁、厚朴、苍术、白芷；兼阴虚者，加生地、麦冬、五味子；兼纳呆，脘痞者，加谷芽、陈皮以助脾运。 (3)临证参考气虚自汗，疲劳感较甚者，一般可用黄芪六一汤(黄芪6份，甘草1份，生姜3片，大枣10枚)煮汁当茶饮；气虚自汗较重者，选补中益气汤加麻黄根、五味子。此外，桂枝汤亦可用于气虚自汗的轻、中型，无论是否夹有风邪均可选用。阳虚自汗，每易由气虚自汗发展而来，阳虚自汗临床特点常以面色咣白，畏寒，汗冷，舌润为主，治疗以益气温阳固表为法，常选用黄芪附子汤、桂枝加附子汤、补中益气汤加减。 5．心脾两虚 证候：盗汗或自汗，心悸眠差，气短神倦乏力，面色无华，纳差，舌质淡，脉细弱。 证候分析：劳倦、忧思过度，伤气耗血，心脾两虚。气虚气不摄津固表则自汗；营血不足；入夜神气浮越则睡中汗出致盗汗；气血不足，不能奉养心神则心悸眠差；血虚气弱不能上荣于面则面色无华；脾气虚则纳少，气短，神倦乏力；舌淡、脉细弱为气血不足之征。 治法：健脾养心。 方药运用 (1)常用方养心汤合归脾汤加减。药用炙黄芪、党参、白术、当归、川芎、酸枣仁、五味子、浮小麦、陈皮。 (2)加减兼咽干、舌红少津者，加麦冬、生地，减川芎、黄芪用量；眠差甚且梦多易惊者，加珍珠母或生龙骨、生牡蛎；汗出多者，加煅龙骨、煅牡蛎(先煎)；形寒肢冷者，加肉桂或附子。 (3)临证参考心脾不足致汗出者，临床常以心悸失眠，神倦乏力为特征。此类患者病程多较长，兼夹症可较多。对于心脾气血两亏，兼阴虚、气滞、虚火，甚则痰浊、瘀血者，治疗时宜多方兼顾。 临证除辨证治疗外，尚可选用桑叶、天冬、麦冬、茯苓、山药、麦芽、百合、生地制膏制丸剂，或入粥煮(冬桑叶末另拌吞服)，以养心脾，安神止汗。 6．阴虚火旺 证候：盗汗，口燥咽干，五心烦热，潮热颧红，腰膝酸软，干咳痰中带血，舌红少苔，脉细数。 证候分析：亡血失精，肺痨久咳，素体阴虚，热病后期均可致阴精亏耗，阴津不足，虚火内生，迫津外泄可致汗出，入夜尤甚；阴虚津液不能上承则口干咽燥；精亏不能濡养腰府四肢则腰膝酸软；虚热内蒸则见五心烦热，颧红，潮热；虚火上灼肺金，肺失肃降，肺络受损则可见干咳，痰中带血；舌红少苔，脉细数为阴虚火旺之象。 治法：滋阴降火。 方药运用 (1)常用方当归六黄汤加减。药用当归、山萸肉、生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏、黄芪。 (2)加减汗出多者，加麻黄根、浮小麦、五味子；潮热甚者，加地骨皮、鳖甲、知母；耳鸣或目涩者，加枸杞子、女贞子、龟甲、菊花；干咳，咯血甚者，加白茅根、玄参、川贝母等。 (3)临证参考阴虚火旺之盗汗证，临床首选当归六黄汤。然本证又有阴虚阳亢及阴虚夹实火之不同。阴虚实火者每兼口渴喜饮，饮不解渴，尿赤，大便干结，舌苔多为薄黄乏津，脉细滑带数或脉滑有力，治疗时又可依所夹实火侧重于上、中、下三焦之不同，而加重黄芩或黄连、黄柏用量；阴虚阳亢者则以口舌干燥，腰膝酸软为特点，治疗在原方基础上加重生地、熟地用量；并可加玄参、石斛、白芍、百合等以加强养阴作用。对于阴虚盗汗，热象不著者，用白芍汤加百合、生地、玄参、淮小麦、酸枣仁、白薇、龙齿；盗汗量多者，可选用五味子汤，药如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎、首乌、远志、五倍子、地骨皮，以补肝肾之阴，宁心神之乱，益阴收敛止汗。 单验方 (1)冬桑叶末6g，温米饮调空腹服用。用治汗出较多者。 (2)麦冬、乌梅、五味子各10～15g，大枣10～20枚，水煎服，日1～2剂，分次服。用于阴虚盗汗。 (3)柴胡、胡黄连各等分，研末冲服。用于阴虚盗汗。 (4)仙鹤草30g，红枣15g，煎服。用治盗汗。 03 后世医家总结五病汗代参考 木热流脂之“油汗” 《柳州医话》:“木热则流脂，断无肝火而无痰者。”王孟英赞曰:“此语未经人道，余每以雪羹、龙荟治痰，殊与魏君暗合。”素体湿盛之人，土气旺而侮木。木气不畅，其人情志多不遂，久之则木郁而热生，炼津为痰。痰聚于内，其体局部津少而脂多，火无津制，其势更甚，直烤其脂，脂受火烤而油或出于面，而或流于背，只因痰聚之处不同，实乃痰火互结为患。是脂为汗也，治此王孟英尤专。 火灼气腾之“气汗” 火灼气腾之汗见于温病火热之邪充斥于气分、血分之证。唐容川《血证论·汗血》曰:“阳乘阴而外泄者，发为皮肤血汗矣。”气分、血分火热之邪，以津血为载体奔溢于外，发为气汗，即唐容川所谓阳乘阴者也，故其证气分见大汗出，血分见汗血即肌衄。其人内无痰食瘀之阻，里气畅达，但火邪独盛。热势甚而深，部分津液被火直化为气，腾溢于外。是气为汗也，治此气分用白虎汤，血分用清热凉血之法。 土郁湿蒸之“黏汗” 土气壅滞，运化失常。而湿淫于内，弥漫肌腠，如尤怡言：“人气之湿，属太阴所化，在气交之分。土兼四气，寒热温凉，升降浮沉，备在其中，当分上下中外而治，以兼化四气，淫佚上下中外，无处不到也。”因湿性黏滞易阻气机，久之湿郁化热而逼湿外渗于肤表，其性黏腻，故曰黏汗。是湿为汗也，治此三仁汤之属可为。 金迫水结之“凉汗” 金迫水结之“凉汗”即人常谓之“冷汗”。张景岳曰：“汗证有阴阳。阳汗者，热汗也；阴汗者，冷汗也。人但知热能致汗，而不知寒亦能致汗。所谓寒者非外寒，正以阳气内虚，则寒生于中，而阴中无阳，阴中无阳，则阴无所主，而汗随气泄。故凡大惊、大恐、大惧，皆能令人汗出，是皆阳气顿消，真元失守之兆。至其甚者，则如病后、产后或大吐、大泻，失血之后，必多有汗出者。”金凉而水冷，水顿结而随气脱出，遂见魄汗淋漓。其人身常清，数栗而寒，肤必冷如冰。是水为汗也，微者，扶正气，玉屏风散敛之，甚者，芪附汤之任。 水泄精夺之“精汗” 水泄精夺者，其人怠惰不振，疲乏无力，懒于言语，多思睡眠，时汗濈然由皮肤而泄。此因水失封藏，致阳气之精随水而夺也。是精为汗也。治此精汗，桂枝最善。 日常自我保健 出汗部位看健康，身体这8个部位出汗要当心 1.额头出汗=肝阳上亢 如果额头常常出很多汗，中医认为可能是肝阳上亢引起的。建议你去医院检查一下甲状腺激素分泌是否正常，因为这很可能是甲状腺激素分泌过剩造成的。 2.鼻子出汗=肺气不足 如果平时鼻子爱出汗，说明你肺气不足，需要调理补气。从西医理论看，你的免疫力也多半很低，需要提升免疫力。 3.颈部出汗=内分泌失调 颈部汗腺分布稀少，所以很少有人颈部会出汗。如果你的脖子常常出汗，可能与你全身内分泌失调有关。 4.胸口出汗=脾胃失和 如果胸口常出汗，中医说是你的体内脾胃失和。西医觉得这种情况下，你体内的血液循环多半很慢，氧气运输不顺畅。 |
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