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基金项目：北京市自然科学基金重点项目（7161005） 目的 评价颌内动脉搭桥治疗颅内复杂动脉瘤的临床中远期治疗效果。方法 回顾性分析2011年1月至2017年12月因颅内复杂动脉瘤在首都医科大学三博脑科医院行颌内动脉搭桥患者的临床资料并随访，使用mRS评分对患者中远期预后情况进行评价。 结果 91例颌内动脉搭桥患者，83名（91.2%，83/91）患者获得了随访资料，平均随访时间为82.0± 25.0个月，80.7%（67/83）的患者预后良好（mRS，0-2），回归正常生活与工作。 结论 颌内动脉搭桥是治疗颅内复杂动脉瘤的有效方式之一，并且其术式的选择可忽略动脉瘤的个体化差异。 关键词 颌内动脉，搭桥，颅内复杂动脉瘤 Objective: To evaluate the clinical mid-to long-term effect of intracranial complex aneurysms (ICCAS) treated by internal maxillary artery (IMA) bypass.Methods: Collecting and retrospectively analyzing the clinical data of patients with complex intracranial aneurysms who underwent internal maxillary artery bypass from January 2011 to December 2017 in the Sanbo Brain Hospital. mRS score was used to evaluate the medium and long-term prognosis of the patients with follow-up. Results: 83 out of 91 patients with intracranial complex aneurysms (91.2%, 83/91) received follow-up data, with an average follow-up time of 82.0 ± 25.0 months, 80.7% (67/83) patients had good prognosis (mRS, 0-2), and returned to normal life and work. Conclusion: Internal maxillary artery bypass is one of the effective methods for the treatment of intracranial complex aneurysms, and the individual differences of aneurysms can be ignored. Key words: internal maxillary artery, artery, intracranial complex aneurysm 颅内复杂动脉瘤（Intracranial complex aneurysms, ICCAs）是临床医生根据动脉瘤位置、形态、大小及其与周围神经血管关系等，对其治疗难度做出的评价，往往有着较高的致残率和致死率，是临床医生面临的巨大挑战之一。首都医科大学三博脑科医院从2011年1月至2017年12月利用颌内动脉搭桥技术来处理颅内复杂动脉瘤91例，现报道如下。 Objects and methods 91名颌内动脉搭桥患者，男性35人，女性56人，男：女=1：1.6，平均年龄44.2 ± 15.3 (中位数, 47; 范围,12-67) 岁。有明显初始症状的共87人，其中表现为由于占位效应引起神经功能缺损的有35人，缺血性卒中19人，蛛网膜下腔出血有12人，头痛15人，癫痫发作2人，4人的症状与动脉瘤关系不确定，4名患者为偶然发现。 91枚颅内复杂动脉瘤平均直径为26.5 ± 12.1 (中位数, 26; 范围, 4.5-64) mm。80枚动脉瘤位于前循环系统，其中60枚位于颈内动脉，16枚位于大脑中动脉，1枚位于颈内动脉及大脑中动脉，1枚位于后交通动脉。11枚动脉瘤位于后循环系统，其中基底动脉5枚，椎-基底动脉3枚，椎动脉1枚，大脑后动脉1枚，基底动脉及大脑后动脉1枚。全麻成功后，患者一般采取仰卧位，头偏向对侧并后仰，一侧上肢外展。①术式选择：根据动脉瘤穿通支情况，可考虑联合行动脉瘤孤立术/孤立切除术（61例）或动脉瘤近端阻断术（30例）（图1）。②颈动脉暴露：沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤、颈阔肌，沿其前缘分离，显露颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉、颈内动脉起始部，留置10号线备用。③桡动脉取材：自腕部开始沿桡动脉切开皮肤，分离桡动脉，结扎分支，取材约8-10cm，两端结扎后剪断。肝素盐水冲洗，压力扩张桡动脉。④颌内动脉-大脑中动脉搭桥：分层切开头皮手术切口，扩大额颞开颅，常规筋膜间分离皮瓣，达颧弓下1cm。暴露颧弓，摆锯锯开颧弓两端，切开颞肌，肌瓣翻向下方。常规电钻钻孔，铣刀铣下并游离骨瓣。咬除颞骨外侧骨质及中颅窝外侧壁达中颅窝底，充分显露颞下窝。上头架附加，四周悬吊硬膜后剪开硬膜。显微镜下分离侧裂，牵开额叶及颞叶，显露动脉瘤。在颞下窝颞深间隙脂肪层内探查颌内动脉下颌颈部，其位于下颌颈与蝶下颌韧带之间，沿翼外肌下缘走行。分离颌内动脉翼肌部作为供体动脉，向远端往内上方向游离，用0号线双结扎颌内动脉翼腭部并将其离断。颌内动脉断端与移植桡动脉用8-0或9-0缝线做端-端吻合，桡动脉另一端与大脑中动脉M2段做端-侧吻合。⑤颌内动脉-大脑后动脉搭桥：如行大脑后动脉P2段搭桥术，除额颞开颅外，颞部还需向颞鳞部扩大至近颞枕部。需要抬起颞叶显露环池大脑后动脉P2 段。⑥血流测定：搭桥前用小血管超声多普勒测定颌内动脉血流量(ml/min)，移植血管与颌内动脉搭桥后测定切面血流量(cut flow/free flow), 移植血管与接受血管搭桥后测定搭桥血管的血流量(bypass flow)。有条件可术中行荧光血管造影和数字减影血管造影（DSA）检查。⑦检测搭桥血管通畅后，骨板复位和缝合伤口时，咬除部分骨质，避免对桥血管的压迫。术中常规监测SEP。患者出院时、出院后每3个月分别根据出院记录及电话随访情况，对患者生活能力进行mRS（Modified Ranked Scale）评分。0-2分表示患者预后情况良好，无明显症状或体征；3-5分表示患者预后一般，生活需要他人照顾、严重残障或死亡。83名患者获得了随访资料，8名失访患者出院时mRS评分分布为4名患者1分，3名患者3分和1名患者4分。出院时患者mRS评分结果显示73.6%（67/91）患者预后良好（mRS，0-2），25.3%（23/91）的患者预后一般，1名患者术后因为颅内血肿死亡。经过平均82.0 ± 25.0 (中位数，84; 范围， 31-136) 个月的随访后，80.7%（67/83）的患者预后良好（mRS，0-2）；7.2%（6/83）的患者预后不良（mRS，3-4），12.0%（10/83）的患者在最近的一次随访中死亡。 12.0%（10/83）的患者死亡，其平均随访时间为74.5± 26.5 (范围, 31-123) 个月，平均年龄为47.0 ± 18.8 (范围，12-66) 岁，70%(7/10) 为男性。最常见的死亡原因为肺部感染（n=5），其次为大面积脑梗塞（n=2）、颅内出血（n=1）、胰腺癌（n=1，出院3个月时mRS评分为1分）和对侧动脉瘤破裂（n=1，出院3个月时mRS评分为1分）。50%（5/10）的责任动脉瘤位于前循环系统，包括颈内动脉交通段2枚，床突旁段1枚，床突上段1枚和眼动脉段1枚；另5枚位于后循环系统，其中3枚位于椎-基底动脉，2枚位于基底动脉。 
图1 左侧颈内动脉床突上段血栓性动脉瘤患者，行颌内动脉-大脑中动脉搭桥术联合动脉瘤近心端阻断术。1A和1B提示动脉瘤（箭头所指）位于鞍上-三脑室旁，瘤腔内含有血栓。1C和1D左侧颈内动脉DSA提示巨大动脉瘤位于颈内动脉床突上段。1E可见桡动脉与颌内动脉端-端吻合口（无尾箭头），颌内动脉位于颞下窝内。1F可见桡动脉与颅内大脑中动脉M2段端-侧吻合部位（无尾箭头）。1G显示动脉瘤体积较前缩小（有尾箭头），桥血管通畅，无尾箭头所指为桡动脉与大脑中动脉M2段的吻合部位。术后6个月随访，1H左侧颈总动脉DSA提示颈内动脉颈段被阻断，有尾箭头所指为其阻断位置。1I左侧椎动脉DSA提示动脉瘤体积明显缩小（无尾箭头），1J提示搭桥血管仍然通畅，但较细，考虑是由于后交通动脉增粗引起后循环血流向前循环代偿增多而导致颌内动脉供血血流减少。1J无尾箭头指的是颌内动脉与左侧大脑中动脉M2段吻合口的位置。Discuss 颅内复杂动脉瘤（intracranial complex aneurysms, ICCAs）目前在临床上没有确切的定义，是将动脉瘤位置、大小、形态、穿通支、侧支代偿情况及与周围脑组织的关系等综合起来考虑，对其治疗难度经验性评价的结果。梭形、巨肠形及蛇形动脉瘤是根据动脉瘤形态进行的分类，梭形动脉瘤一般指的是动脉瘤累及载瘤动脉周径一半或以上，但未累及全径。巨肠形及蛇形动脉瘤一般指动脉瘤累及载瘤动脉全径，但蛇形动脉瘤还通常伴有腔内血栓、偏心扭曲的血管通道、分离的流入道和流出道。ICCAs处理的原则是将动脉瘤孤立于脑循环之外，解除动脉瘤破裂风险及占位效应，保持载瘤动脉及穿支血管远端脑组织的良好灌注。治疗方式主要包括开颅塑形夹闭、血管内治疗及脑血流重建术等，目前它的治疗由于没有统一的共识，主要由病变的性质、术者的经验和患者的选择三者综合决定，需要个体化对待。目前不管是显微外科开颅夹闭/搭桥还是介入处理都面临一系列术后并发症的问题，如术后脑梗塞、脑出血等。 脑血管搭桥术最早由Yasargil于1967年报道，用颞浅动脉作为供血动脉，搭桥至大脑中动脉，用于治疗缺血性脑血管病[1]。后来，不同方式的脑血流重建术不断涌现，其应用范围也逐渐拓展至治疗颅内动脉瘤、颅底肿瘤等方面。但随着目前应用最为广泛的是颞浅动脉搭桥，但是它无法回避的主要缺点是提供的血流量较小，在很多情况下不能满足正常脑灌注的需求。近年来，美国Barrow神经外科研究所的Lawton教授倾向于选择颅内-颅内搭桥术，从远期预后来看，其结果与颅外-颅内搭桥无明显差异。但是，由于其在颅内狭小空间内操作，技术要求较高，血管阻断时间较长，这无疑会增加术后脑梗塞的发生几率，其广泛应用受到一定限制。在Lawton报道的搭桥手术治疗颅内巨大动脉瘤的一系列病例中，颅外-颅内搭桥患者数量只占到本研究的70%左右，并且他们最常用的是低流量的颞浅动脉-大脑中动脉的搭桥。相反，我们多采用中-高流量的颌内动脉搭桥，其常适用于海绵窦内、床突上及大脑中动脉主干动脉瘤，术中要做到动脉瘤近端控制，并且根据动脉瘤实际情况决定是否需要颈部切口。根据术前影像学评估动脉瘤穿通支情况，决定行动脉瘤孤立/切除术或近端阻断术。载瘤动脉近端阻断不仅通过改变血流动力学达到了减小动脉瘤壁压力的目的，并且还可以使血流返流至动脉瘤上发出的穿通动脉，从而避免出现穿通动脉及动脉瘤远端脑组织缺血。在血流返流搭桥手术的患者中，大部分ICCAs缩小或消失，从而解除了动脉瘤的占位损害，缓解了临床症状，大大降低或消除了动脉瘤破裂出血的风险。颌内动脉作为供血血管，最早于2009年应用于缺血性脑血管病的治疗[2]。桡动脉作为桥血管，颌内动脉作为供血动脉，与大脑中动脉搭桥治疗颅内复杂动脉瘤最早于2011年分别由石祥恩[3]和Abdulrauf[4]报道，但两者的方法不甚相同，主要区别在对蝶骨大翼的处理和受血血管部位的选择上面。颌内动脉作为供血血管搭桥治疗颅内复杂动脉瘤具有自身独特的优势，近年来已成为我中心血流重建治疗ICCAs的第一选择。颌内动脉作为颅外-颅内搭桥供血血管治疗颅内复杂动脉瘤的解剖学优势已被多个神经外科中心证实[4-6]。有研究发现，相较于颞浅动脉主干分叉处的血管外径1.70 ± 0.24 mm，IMA的血管外径为2.42±0.20 mm[5]。在相同血管阻力的情况下，较大的血管直径决定了其具有相对更高的血流量（＞80 ml/min vs ＜25 ml/min）[7-9]，较高的脑血流灌注在一定程度上降低了术后脑梗死的发生概率。解剖学研究发现IMA第二段断端距离M2起始部的长度为57.92±1.24 mm，由于动脉管壁挛缩的原因，临床实践中前循环搭桥常规取桥血管8-10 cm，后循环搭桥取12-15 cm。与颈外动脉作为供血动脉的颅内外搭桥术式相比，具有相对较短的桥血管优势，可相对减小取桥血管造成的损伤，并且可在一定程度上降低术中和术后血管痉挛的风险。颌内动脉作为供血血管具有血流量较高、所需桥血管较短、手术损伤相对较小等优势，可有效解除颅内复杂动脉瘤的压迫损害，并保持重要穿通动脉的灌注。其实践的有效性得到不断证实，目前已在多中心得到广泛应用，并取得了良好的结果。目前被认为是EC-IC中-高流量血管搭桥的第一选择[10]。近年来，血管内治疗技术与材料不断涌现，如支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、密网支架Pipeline等，用于颅内复杂动脉瘤的治疗，但是其远期效果仍需要观察[11, 21, 22]。由于ICCAs较高的死亡率和致残率，目前颅内复杂动脉瘤治疗的标准方式还没有定论，并且存在较大争议[11-13]。通常情况下，颅内复杂动脉瘤，尤其是巨肠形/蛇形动脉瘤（giant serpentine/dolichoectatic aneurysms, GSDAs），大多迂曲血流通道走行于偏心血栓形成的动脉瘤中，常发出重要穿通动脉及出现占位效应[14]。对于此类动脉瘤的治疗，目前直接血管内治疗仍存在争议，主要是由于在血流的冲击下弹簧圈可能会脱至至血管外，无法有效解除或缓解动脉瘤的占位，重要穿通血管无法有效保护[15,16]。因此，我们提倡使用搭桥技术处理这些动脉瘤，而不是使用无法确切彻底处理这些动脉瘤的血管内栓塞方法。合适的治疗策略应该是确保颅内复杂动脉瘤隔绝于正常脑循环之外，并且要避免之后不必要的反复多次治疗、占位效应及再次颅内出血等。另外，载瘤动脉的严重迂曲及Willis环为动脉瘤远端提供的侧支循环血量不足也是影响血管内处理这些动脉瘤的难点[17]。最后，血管内治疗相对于搭桥手术治疗所需费用较高，复发后的多次治疗更是花费巨大，为患者家庭及社会带来巨大的经济压力。目前血管内治疗GSDAs的中长期研究表明，虽然短期内效果较好，但是远期复发、弹簧圈移位、较长时间的术后抗凝等常导致其需要再次治疗或出血，这无疑增加了致残率及死亡率。因此，我们倾向于血流重建而不是治疗不彻底及可能需要多次处理的栓塞技术来治疗ICCAs。根据我中心的临床实践，使用中高流量的颌内动脉搭桥术式治疗ICCAs仍然是目前较为理想的治疗方案。 参考文献 [1] YASARGIL MG. Anastomosis between Superficial Temporal Artery and a Branch of the Middle Cerebral Artery. Stuttgart,1969, Georg Thieme Verlag.[2] 周忠清, 石祥恩, 张永力, 王计强, 刘方军, 孙玉明, 钱海. 桡动脉移植颌内动脉-大脑中动脉搭桥术一例并文献复习. 中华神经外科杂志 2010;26(6):541-3.[3] SHI X, QIAN H, K CK, et al. Bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery or proximal posterior cerebral artery with radial artery graft. Acta Neurochir (Wien) 2011;153(8):1649-55; discussion 55.[4] ABDULRAUF SI, SWEENEY JM, MOHAN YS, PALEJWALA SK. Short segment internal maxillary artery to middle cerebral artery bypass: a novel technique for extracranial-to-intracranial bypass. Neurosurgery 2011;68(3):804-8; discussion 8-9.[5]高树梓, 石祥恩, 柳成荫, 韩光魁, 中华神经外科杂志[J]. 颌内动脉-大脑中动脉搭桥的解剖学研究. 2013;29(11):1131-1134.[6] 莫大鹏, 凌锋, 李萌, C.Matula, 中华神经外科疾病研究杂志[J]. 颌内动脉-大脑中动脉移植吻合解剖学研究. 2005;4(1):51-54.[7] SHI X, QIAN H, FANG T, et al. Management of complex intracranial aneurysms with bypass surgery: a technique application and experience in 93 patients. 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张杰 主治医师、医学博士 首都医科大学三博脑科医院 硕士、博士师从石祥恩教授，目前在神经外科八病区工作，主要从事脑血管病及颅脑肿瘤的临床与基础研究工作。目前以第一作者发表SCI论文2篇，中文核心期刊5篇，申请国家实用新型专利2项。参与北京市自然、首都特色临床项目等课题。 Objective: To evaluate the cli
石祥恩 主任医师、教授、博士生导师 专业特长：颅咽管瘤、各种颅内巨大复杂动脉瘤、痉挛性斜颈、颅内各种肿瘤、 脑血管病的外科治疗等。 主要从事颅内肿瘤和脑血管疾病治疗工作，第一术者手术治疗颅内各种复杂肿瘤8000余例。在临床工作中，先后在国内、外专业杂志发表论文95篇， SCI文章31篇, 影响因子:54.20。2009年中国医师协会神经外科度学术成就奖，卫生部和北京市科委级科技成果奖15项。共获国家、省部级科研基金13项。曾参加国家“七五”和八五“国家脑血管病外科治疗临床重大课题研究，近10年来承担国自然面上项目研究2项，三项北京市科委脑血管病外科治疗项目，二项重点项目;二项首都医学发展基金，北京市卫生局重点项目。主编《显微神经外科解剖与手术技术要点》等专著8部，参与编写神经外科专业著作12部。 目前正在从事“手术切除颅咽管瘤及其下丘脑功能保护研究”，在所在单位手术切除颅咽管瘤近1200余例，现在每年手术治疗颅咽管瘤110例以上，是国内外年手术切除颅咽管瘤数量较多的医生。论文“Craniopharyngioma: Surgical experience of 309 cases in China”在欧洲Clinical Neurology and Neurosurgery 2008;110：151-159发表，2011年美国”神经外科杂志”和2013年在欧洲专业杂志评为是手术例数多，全切除率高，效果好的医生。2017年，论文“手术切除颅咽管瘤与下丘脑保护-单中心1054例报告”在美国”世界神经外科杂志”(World Neurosurg (2017) 102:167-180)发表,被当时美国医学会主席，新泽西大学神经外科教授Peter Carmel评论：“这是显微外科切除颅咽管瘤的金标准，是每位医生多年工作的难以做到目标”。手术全切颅咽管瘤及其下丘脑结构保护研究”曾获国家教委归 国留学人员基金资助,劳动人事部杰出归国留学人员基金资助。 2009年开展“颌内动脉与大脑中动脉搭桥术”治疗颅内复杂动脉瘤和脑缺血治疗。被美国 MD Linx 在2014年10对67神经外科专业杂志中选出最有影响前10篇文章中，该论文排名第五名。美国”世界神经外科杂志”发表述评,被誉为 “脑血流代替治疗的标准术式”也是 “代替颅内、外中/高流量搭桥的金标准”。
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