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近日，FDA批准了百时美施贵宝(BMS)的组合疗法Opdualag上市，用于治疗12岁以上患有不可切除或转移性黑色素瘤的成人和儿童。该疗法由LAG-3单抗relatlimab和PD-1单抗纳武利尤单抗(Opdivo, nivolumab)组成，是全球首款获得监管批准的LAG-3抗体组合疗法。至此，BMS成为全球首家在CTLA-4、PD-1和LAG-3三个免疫检查点都有上市产品的企业。那么，与已经名满天下的前辈PD-1单抗、CTLA-4单抗相比，LAG-3单抗是发起挑战的对手，还是伸出援手的伙伴？LAG-3(CD223)，全名淋巴细胞活化基因3(LymphocyteActivation Gene-3)，最早于1990年由Triebel及其团队在筛选一种CD3阴性白介素2依赖NK细胞的选择性表达分子时发现。LAG-3是一种有4个胞外免疫球蛋白样结构域(D1-D4)的I型跨膜蛋白，胞外区结构与CD4相似，但是氨基酸序列同源性仅约20%。由于胞外区结构的相似性，LAG-3和CD4具有共同的配体MHC II(主要组织相容性复合体II)。但是，D1域有一个包含30个氨基酸的环(loop)，这使得LAG-3对MHCII具有更强的亲和力。然而，LAG-3的胞内区KIEELE缺乏与淋巴细胞特异性蛋白酪氨酸激酶(Lck)关联需要的半胱氨酸基序，不但不能像CD4那样介导TCR(T细胞受体)下游的信号转导，而且会传递T细胞活化的抑制信号。因此，LAG-3通过结合MHC II抑制T细胞活化。 图表1. LAG-3和CD4的配体相互作用和结构相似性 
来源：doi:10.1111/imr.12519, 中康产业研究中心 与CD4相比，LAG-3的D2-D4域存在多个N-糖基化位点，这对于结合另外两种配体至关重要，包括黑色素瘤细胞表面的LSECtin(肝窦内皮细胞凝集素)和体细胞表面的Galectin-3(半乳糖凝集素3)。与PD-1和CTLA-4相似，LAG-3在初始T细胞上不表达，但可以在抗原刺激下诱导表达在CD4+和CD8+T细胞上。在肿瘤微环境中，持续的抗原暴露使LAG-3和其他抑制性共受体(如PD-1)在CD4+和CD8+T细胞上持续高表达，进而抑制T细胞活化和细胞因子分泌。研究证明LAG-3阻断能够重新活化耗竭T细胞，但是与PD-1阻断相比程度较弱。在多种疾病的研究中发现，LAG-3和PD-1有显著的协同效应，突出了LAG-3的潜在独特性。虽然PD-1抗体和CTLA-4抗体是癌症治疗的重大突破，但是仅有10-30%的患者表现出长期、持久的响应。因此，必须通过深入研究来寻觅其他治疗靶点，而LAG-3正是一个极有前景的第二代免疫检查点。目前，BMS的伊匹单抗(Yervoy, ipilimumab)是全球唯一获批上市的CTLA-4抑制剂，然而具有较高的毒性，可导致严重和致命性免疫介导不良反应，其中最常见的是小肠结肠炎、肝炎、皮炎、神经病变和内分泌病变。因此，Y药被FDA冠以黑框警告。毒性较低的LAG-3单抗relatlimab有潜力替代伊匹单抗，搭配PD-1单抗O药组成更佳的肿瘤免疫联合疗法。图表2. Yervoy在美国获得的各项批准 
来源：中康FIC数据库，中康产业研究中心 围绕relatlimab，BMS开展了10项临床试验，纳入受试者近5000人。这些试验可显示出在已获批准的适应症中，relatlimab是作为O药的增强，还是作为Y药的替代。从市场层面来看，BMS不太可能公开表示放弃Y药。虽然与众多不良反应关联，Y药在2021年的销售额增长20%达到20亿美元。然而，新获批的Opdualag(relatlimab/nivolumab)在一线治疗黑色素瘤上，可能会凭借更佳的疗效逐渐抢占O药单药治疗市场份额。至于能否占据O+Y的市场份额，还需等待长期生存数据OS(总生存期)的比较。图表3. BMS的黑色素瘤一线治疗方案的安全有效性数据 
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