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一、概述 功能性胃肠道疾病（FGID）是指存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。 功能性胃肠病，相对于器质性胃肠病而言，其特征是具有典型胃肠道症状的一组异质性症状群，但又缺乏明确的解释症状的结构或生化标志物异常。随着病源性胃肠病的发展，功能性胃肠病对人类健康的影响日益明显，引起了医学界的广泛重视。 根据FGID的罗马Ⅲ标准，可分为以下类别： 1.功能性食管疾病 表现为：①功能性烧心；②推测源自食管的功能性胸痛；③功能性吞咽困难；④癔球症。 2.功能性胃十二指肠疾病 表现为：①功能性消化不良，餐后不适综合征，上腹疼痛综合征；②嗳气症：吞气症，非特异性过度嗳气；③恶心呕吐：慢性特发性恶心，功能性呕吐，周期性呕吐综合征；④反刍综合征。 3.功能性肠道疾病 表现为：①肠易激综合征；②功能性腹胀；③功能性便秘；④功能性腹泻；⑤非特异性功能性肠病。 4.功能性腹痛综合征。 5.胆囊和Oddi括约肌功能障碍 表现为：①胆囊功能障碍；②功能性胆道Oddi括约肌疾病；③胰腺Oddi括约肌功能障碍。 6.功能性肛门直肠疾病 表现为：①功能性大便失禁；②功能性肛门直肠痛：慢性肛门痛，肛提肌综合征，非特异性肛门直肠痛，痉挛性肛门痛；③功能性排便障碍：不协调性排便，排便推进力不足。 7.新生儿和婴幼儿功能性疾病 表现为：①新生儿反胃；②新生儿反刍综合征；③周期性呕吐综合征；④新生儿肠绞痛；⑤功能性腹泻；⑥新生儿排便困难；⑦功能性便秘。 8.儿童和青少年功能性疾病 表现为：①呕吐和吞气症：青少年反刍综合征，周期性呕吐综合征，吞气症；②腹痛相关的功能性胃肠病：功能性消化不良，肠易激综合征，腹型偏头痛，儿童功能性腹痛（儿童功能性腹痛综合征）；③便秘和大便失禁：功能性便秘，非潴留性大便失禁。 二、胃食管反流病 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流到食管引起反酸、烧心等症状，可导致反流性食管炎以及口咽、喉、气道等食管以外的组织损害。从广义上讲，凡能引起胃食管反流的情况（如进行性系统性硬化症、妊娠呕吐或任何原因引起的呕吐，以及长期放置胃管、三腔管等）均可导致胃食管反流，引起继发性反流性食管炎。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中7%～15%有胃食管反流症状，发病率随年龄的增加而增加，40～60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性［（2～3）∶1］。胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为5.77%，反流性食管炎为1.92%，低于西方国家，病情亦较轻。有的胃食管反流病患者内镜下无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病。 （一）病因和发病机制 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 1.食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力。 2.反流物对食管黏膜的攻击作用 在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病的监测证明，存在胆汁反流时，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。 （二）病理 有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本的改变有：①复层鳞状上皮细胞层增生；②黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；③固有层内的炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；④糜烂及溃疡；⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管。 （三）诊断 胃食管反流病的诊断是基于：①有反流症状；②内镜下可能有反流性食管炎的表现；③食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。 （四）生物反馈治疗 胃食管反流病的发生被认为是食管下端括约肌收缩功能障碍所致，因此，通过生物反馈训练提高患者食管下端括约肌的张力，抑制胃-食管的反流，这在理论上是可行的。有研究报道，通过生物反馈训练，正常的受试者和胃食管反流病患者可以通过训练提高食管下端括约肌的张力。受试者通过控制他们的横膈运动，可一过性地提高食管下端括约肌的静息张力。国内北京协和医院柯美云教授应用膈肌生物反馈训练治疗胃食管反流病效果良好。这一技术用于胃食管反流病的治疗是有希望的。 三、功能性消化不良 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱中的一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。 （一）病因和发病机制 病因和发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有关。精神社会因素一直被认为与FD的发病有密切的关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。还有调查报道，在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。 （二）诊断 FD的罗马Ⅲ诊断标准，必须包括以下1项或多项：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感，并且没有可以解释上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月或近3个月满足以上标准。 （三）生物反馈治疗 生物反馈治疗对FD也有疗效。美国国家航空及太空总署（NASA）将生物反馈训练作为一种常用的方法来治疗宇航员的太空晕动症，指导宇航员如何调节他们的自主神经系统的生理功能。有研究报道应用生物反馈训练方法治疗功能性消化不良的患者，经过8周的治疗期，患者的胃肠道症状评分有明显的下降；在16个月的随访期间，仍可见到胃肠道症状的持续改善。国内目前尚无有关方面的报道，对生物反馈治疗FD展开进一步研究是必要的。 四、功能性便秘 便秘是一种常见的症状，国外的流行病学调查显示人群便秘的发病率高达20%。便秘作为一种症状，可继发于许多其他疾病，亦可以是特发性的。然而，大多数患者没有危及生命或致残的疾病，其主要需求是控制症状。慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）是一种由非器质性原因引起的以大便排出困难、排便不适及排便时程延长为主的综合征。药物及手术治疗CFC，副作用和并发症较多，而生物反馈疗法作为一种新兴的行为治疗在国外已经广泛应用。 （一）病理生理 功能性便秘的病因目前不是十分明确，可能与多种因素有关。现已认识到两种主要的病理生理机制，第三种是上述两者的并存。慢传输型便秘（STC）是原发性的缺陷，结肠内容物从近端结肠移行到远端结肠和直肠慢于正常。某些患者，慢通过的基础可能是饮食的或文化性的。在其他人，结肠慢通过可能有真正的病理生理学基础，结肠动力呈异常。STC有两种亚型：①结肠呈惰性，可能与高振幅传递收缩的次数下降有关，这些蠕动顺序是结肠内容物团块运动的机制；这些蠕动的缺失表现为粪便残渣在右侧结肠的存留时间延长；②远端结肠的非协同性运动活性增加，构成功能性的屏障或抵抗正常的通过。这两者的区分需要进行结肠压力测定。 （二）诊断标准 功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准为： 1.必须满足以下2条或多条：①排便费力（至少每4次排便中有1次）；②排便为块状或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；④有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）以促进排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便每周少于3次。 2.不用缓泻药时，几乎没有松散大便。 3.诊断IBS（肠道易激综合征）的条件不充分。 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。 （三）生物反馈治疗 1.适应证选择 哪类便秘患者适合选择生物反馈治疗，目前在临床上有许多争论，Rieger等对19例便秘患者用生物反馈治疗后，认为该技术不适于便秘的治疗，也有人报道该疗法治疗功能性出口梗阻型便秘（FOOC）疗效达90%，故认为主要用于治疗FOOC。Fatiakou等对100例功能性便秘患者（65%为STC，59%为反常性盆底肌痉挛）进行了历时4年的研究，表明生物反馈疗法对STC、FOOC、混合型便秘（SCOC）均有效。我国的王军也有此报道。 2.治疗方法与形式 治疗前首先向患者仔细解释检查指标中存在的问题和病因病理、盆底的解剖生理，然后解释反馈治疗的方法、步骤、治疗效果和疗程，使其配合治疗。常用的形式有测压法和肌电图法。 （1）测压法： 即动力学法。患者坐在有孔椅上，将肛管直肠测压导管的探头插入肛管内并固定于最大压力处。让患者作排便动作，可见压力曲线上升，此为反常收缩。教患者设法使排便时压力曲线不上升或下降。从中学习放松盆底肌，纠正排便动作，反复训练直至排便时肛管压力下降。 （2）肌电图法： 即电生理法。同样坐在有孔椅上，将塞形电极塞入肛内，开启肌电图仪，患者可以看到排便时反常的肌电活动。让患者设法使排便时反常的肌电活动减少或消失，如此反复训练。 （3）其他的生物反馈方式： Fleshman等发明了一种可以上下摆动，同时也可以发出声音信号的光棒来训练患者控制肌肉活动。 在门诊治疗的同时，患者还需要后续训练和家庭训练，自己练习，每次10～30分钟，每日1～2次，并持之以恒。记录好自己的排便改变。每周到门诊训练3次，每次45～6O分钟，总疗程为4～12周。 五、肠道易激综合征 肠道易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。 （一）病因和发病机制 病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。目前认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。研究还发现，因症状而求医者与有症状而不求医者相比有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医。 （二）诊断标准 肠道易激综合征的罗马Ⅲ诊断标准为：反复发作的腹痛或不适〔不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天〕，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2项或多项：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。 （三）生物反馈治疗 1.生物反馈治疗肠道易激综合征的方法 生物反馈治疗肠道易激综合征主要采用肌电生物反馈和体表皮温生物反馈两种方法。当人类处于应激状态时，外周血管阻力增大，血流减少，指尖温度降低，而在情绪松弛平和时，指尖温度升高。体表皮温生物反馈就是根据上述原理，利用电子计算机和温度传感器采集患者体表温度的变化及呼吸节律，并在听觉和（或）视觉反馈信号的指导下，让患者进入放松状态，恢复内脏温度的原有功能状态。经过反复训练，患者逐步能随意控制末梢血管的温度而缓解症状。肌电生物反馈是让患者了解自身的腹肌和盆底肌运动的方式，训练患者放松腹部肌肉，减轻腹部不适或疼痛。 2.生物反馈治疗肠道易激综合征疗效评估 目前对该病的治疗尚无较好的方法，多采用综合治疗，包括IBS的教育、肌肉松弛、心理治疗和生物反馈治疗。在以往的治疗中对心理治疗较为重视，而近年来生物反馈治疗也受到关注。生物反馈治疗不仅改善患者的心理状况，且缓解腹部症状，提高生活质量，尤其是对伴有心理障碍的患者疗效更加明显。1986年，Schwarz等曾对16名IBS患者进行了1年的综合治疗，包括肌肉放松、温度反馈、认知教育和IBS教育，在持续2个月的治疗后，14名患者腹痛、腹胀和腹泻症状明显减少。Guthric等通过对照研究发现，IBS在常规用药的基础上加用生物反馈治疗，心理障碍和腹部症状的缓解明显优于单纯药物治疗的患者。 六、功能性大便失禁 功能性大便失禁是指患者反复发作的不能控制的排便，并且无神经病学及结构方面的病因学依据。生物反馈可治疗功能性大便失禁。 （一）生物反馈治疗功能性大便失禁的方法 根据病因的不同，生物反馈训练方法有三种：①协调训练：协调肛门外括约肌和盆底肌的收缩，多增强肛门外括约肌的力量。部分大便失禁患者在直肠扩张时外括约肌不收缩，反而松弛，导致大便失禁。通过协调训练肛门外括约肌同步收缩并增强力量达到治疗的目的；②感觉训练：部分大便失禁患者直肠感觉的敏感性降低、感觉延迟，利用气囊或水囊生物反馈训练患者直肠感觉的敏感性，在训练中逐步减少气囊或水囊的体积，训练患者的感觉能力，让患者感觉容量的变化，对直肠扩张有反应并收缩肛门括约肌，达到治疗的目的；③对既有协同性障碍又有感觉障碍的患者，应将上述两种方法结合起来共同训练。以上三种生物反馈训练分别采用压力介导生物反馈或肌电生物反馈装置，但均要求能模拟粪团进入直肠。 （二）生物反馈治疗功能性大便失禁的疗效评估 自从Kohlenbere和Engel首次提出生物反馈训练可改善大便失禁症状以来，越来越多的研究表明生物反馈治疗功能性大便失禁有效。Writehead We等对大便失禁患者进行了生物反馈治疗，有效率可达75%，但仅50%患者可治愈。在一项长期的临床研究中，其中75%的患者症状明显改善，83%的患者生活质量好转，并且有部分患者在疗程结束后症状仍继续有改善，而这一情况与这些患者至今仍进行训练有关。 七、小儿功能性便秘的治疗 小儿排便功能障碍是一种较常见的症状群，主要表现为便秘和便失禁。 功能性便秘是儿童排便障碍的常见原因，有资料报道，便秘占综合门诊总数的5%～10%，而功能性便秘占儿童便秘的90%以上。功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。 生物反馈治疗功能性出口梗阻型便秘的目的是让患儿掌握正确的排便动作，即排便时直肠压上升，肛管压下降。通过生物反馈仪患儿可了解自己肛门肌肉的活动情况，有利于通过观察显示器上的信号，调节模拟排便时肌肉的活动以及获得正确排便动作时的感觉，不断加以体会并反复训练，从而掌握正确的排便动作。 八、小儿便失禁 一般来说，各种原因引起的便失禁都可适用生物反馈进行治疗。对肛门括约肌结构完整，直肠肛管反射存在的患儿，治疗效果较好。对神经源性排便功能障碍以及直肠扩张感觉丧失的患儿效果相对较差，应该根据治疗效果决定疗程。 生物反馈治疗中，取得患儿和家长的配合至关重要。教会患儿识别计算机屏幕显示的EMG信号及压力曲线，并教会如何观察自身的排便动作；向家长宣教回家训练的重要性及方法；家长必须在家督促患儿反复练习收缩肛门动作，每天坚持，持之以恒，是取得满意疗效的关键。 生物反馈治疗训练每天1次，疗程为14～15天，每次训练时间应持续40～60分钟。每天在家至少要有2～3次以上连续地收缩肛门外括约肌训练，每次收缩30次。每天记录大便的次数和程度。肛门功能仍不理想者可在休息2周后再次重复第2个疗程。
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