慢性咳嗽用什么药？怎么用？一文全总结

*仅供医学专业人士阅读参考

慢性咳嗽如何用药？

 

民间有句古话“咳嗽不是病，咳起来要命”，严重的慢性咳嗽会对患者的工作、生活造成严重影响，那么有哪些药物可以治疗慢性咳嗽？我们接着往下看！

一、常见病因

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%。其次，慢性支气管炎、职业性咳嗽、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和其他药物诱发的咳嗽等也是常见的病因^[1]。

病因不同，选择的治疗药物也不同，所以慢性咳嗽的诊断与治疗一定要注重病史的询问以及病因的寻找。

二、病因治疗

病因治疗药物包括糖皮质激素、β₂受体激动药、抗组胺药、抗反流药物、抗生素等。

（1）糖皮质激素：

糖皮质激素可干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加细胞膜上β₂受体的合成，从而减轻气道上皮炎症和降低气道高反应，用于治疗CVA、EB、UACS和AC。

吸入糖皮质激素（ICS）是目前长期规范治疗CVA和EB的首选药物，代表药物有布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，建议持续应用8周以上。

初始治疗可联合口服泼尼松10-20mg/d，持续3~5d。如果无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等^[1]。

CVA患者推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如长效β₂受体激动剂或单用ICS治疗。联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，治疗时间不少于6～8周。多数CVA患者对治疗有非常好的反应，但部分患者停药后复发，甚至向典型哮喘方向发展，需长期使用预防治疗。以变应性鼻炎为基础疾病的UACS，目前首选鼻腔吸入糖皮质激素，常用药物是布地奈德，疗程≥12周^[2]。

（2）β₂受体激动药 

β₂受体激动药可兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β₂受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动。代表药物有沙美特罗、福莫特罗、班布特罗等。前两种常联合糖皮质激素制成干粉剂，用于治疗咳嗽变异性哮喘。班布特罗每晚睡前经口服给药，作用时间长，药效可持续24h。

（3）抗组胺药 

第一代抗组胺药半衰期短，易透过血脑屏障，能阻断胆碱能受体，具有中枢镇咳和抗胆碱能作用，但容易引起镇静嗜睡等不良反应，代表药物有马来酸氯苯那敏和酮替芬。

虽然有上述不良反应，但第一代抗组胺药较第二代抗组胺药在治疗非变应性鼻炎引起的UACS仍有不可取代的优势。与第一代抗组胺药比较，第二代抗组胺药半衰期延长，难以通过血脑屏障，特异性作用于外周的H₁组胺受体，不引起镇静、嗜睡等不良反应，代表药物有氯雷他定、西替利嗪等^[2]。

非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐目前首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。变应性鼻炎：推荐目前首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗^[1]。AC治疗推荐吸入ICS和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素3-5d。

（4）抗反流药物 

抗反流药物包括抑酸药、促胃动力药和胃黏膜保护药。治疗胃食管反流性咳嗽（GERC）时多联合用药，部分患者单用抑酸药有效。如果采用H₂受体阻断药无效，改用质子泵抑制药（PPI）可能有效。

PPI单独治疗或联合胃动力药治疗6周可以使80%的GERC缓解。药物治疗起效时间较慢，一般需2～4周方可起效，咳嗽消失后一般需继续治疗3个月，然后逐渐停药。

1. H₂受体阻断药：该药通过阻断壁细胞上H₂受体，抑制基础胃酸和夜间胃酸的分泌，其抑制胃酸分泌作用较抗胆碱能药强而持久，突然停药会导致胃酸分泌反跳性增加。常用的H₂受体阻断药有法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等。法莫替丁的作用强度比西咪替丁大30～100倍，比雷尼替丁大6～10倍，作用时间比西咪替丁和雷尼替丁长约30%。

2. 质子泵抑制药：PPI是目前发现的作用较强的一类胃酸分泌抑制药，第一代有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑，药动学和药效学存在明显的个体差异，不同患者间的抑酸效果可能有比较大的差异。此外在大多数病例中，第一代PPI只有在多次给药后才能发挥最大抑酸作用且不能24h抑制胃酸，因此临床使用受到限制。新一代埃索美拉唑抑酸作用强且持久，夜间抑制胃酸能力强，呈时间-剂量依赖。

3. 促胃动力药：多潘立酮是第一个外周多巴胺受体拮抗药，对血脑屏障通透性差，中枢不良反应小。西沙必利通过刺激肠神经系统肌间运动神经元的 5-HT4受体，增加乙酰胆碱的释放，发挥其全胃肠促动力作用。莫沙必利是新一代胃肠动力药，为更强效的选择性5-HT4受体激动药，增强胃及十二指肠运动，对小肠和结肠基本无作用。

4. 胃黏膜保护药：可通过增强胃黏膜的细胞屏障和黏液－碳酸氢盐屏障功能发挥作用，代表药有硫糖铝和铝碳酸镁。由于硫糖铝的不良反应较大，容易引起便秘，一般只短期使用。铝碳酸镁只作用于胃肠道，不良反应小，其活性成分水化碳酸氢氧化镁铝具有特殊层状网络结构，对胃黏膜屏障有重要的细胞保护作用。

（5）抗生素 

多数慢性咳嗽与感染无关，无须使用抗菌药物治疗。但细菌性鼻窦炎引起的UACS 多为混合感染，抗感染是重要措施，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。细菌性鼻窦炎的常见致病菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，常用药物有阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。

当发生反复迁延或重症鼻窦炎时，应考虑致病菌可能为厌氧菌，此时可联用克林霉素、甲硝唑和其他广谱抗生素治疗。急性细菌性鼻窦炎抗生素治疗≥2周，对慢性建议酌情延长使用时间^[2]。

三、对症治疗

咳嗽的对症治疗，首先可按作用机制分为镇咳治疗和祛痰治疗。镇咳治疗又分为中枢镇咳和外周镇咳治疗。

（1）中枢镇咳药：该类药物对延髓中枢具有抑制作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，同时也具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的咳嗽，代表药物是可待因和福尔可定^[2]。

由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药，代表药是右美沙芬和喷托维林，临床应用较广泛的是右美沙芬，它的作用与可待因相似，但无镇痛与催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性。

（2）外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护药，代表药物那可丁，苯丙哌林、莫吉司坦等。

四、祛痰药

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药物的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增强纤毛的清除功能。

（1）愈创木酚甘油醚，可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药物、镇咳药物、减充血剂配伍使用。

（2）桃金娘油主要成分包括桉油精、柠檬烯及α-蒎烯，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。

（3）氨溴索和溴己新：两者均属于黏液溶解剂，氨溴索是溴己新在体内的

代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。用于伴有咳痰症状的患者。

（4）乙酰半胱氨酸：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度，同时还有抗氧化作用，用于黏液高分泌痰多的慢性咳嗽患者。

（5）羧甲司坦：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。

参考资料：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,01:13-46.

[2]韩德军. 慢性咳嗽临床常见病因分析与药物治疗[J]. 深圳中西医结合杂志,2015,02:106-107.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：李自平