慢加急性肝衰竭该如何治疗？国内外指南最新对比来袭

最新指南对比

在肝硬化和慢性肝病患者中，急慢性肝衰竭逐渐成为主要的死亡原因。近期，美国胃肠病学院（ACG）在AJG杂志上发表了《慢加急性肝衰竭（ACLF）临床指南》，指南中重点针对ACLF的多种并发症的治疗方式进行了推荐。

小编今天就带大家对该指南的推荐意见进行了解，并与我国2021年发布的《慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识》（下方简称为“中国共识”）相关内容进行对比，以供临床工作者进行参考。

如何定义ACLF

ACLF早在1995年时被日本学者提出，用以描述肝脏同时遭受急性肝损伤的状态，经过十几年的发展，目前ACLF的定义主要有三种，分别来自于亚太肝脏研究协会（APASL）、欧洲肝脏研究协会（EASL-CLIF）以及北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）。

APASL指南中对ACLF定义为：ACLF是指在慢性肝病/肝硬化（先前诊断/未确诊）基础上的急性肝损伤，以黄疸（血清胆红素≥5 mg/dl）和凝血障碍（INR≥1.5或PTA＜40%）为主要表现，发病4周内并发临床显性腹水和/或肝性脑病，且28天有较高病死率。

EASL则将ACLF定义为在慢性肝病基础上出现肝功能急性恶化，导致出现危急事件，由于4周内出现多器官功能衰竭导致高死亡率。

NACSELD的定义则基于肝外严重器官衰竭的数量，至少出现2个严重器官衰竭可定义为ACLF，包括了休克、III/IV级肝性脑病（HE）、肾脏替代治疗（RRT）或机械通气。

在此次发布的中国共识中，ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的临床症候群，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。

器官衰竭处理，

中外指南处理各不相同

此次ACG指南更新的重点在于各种合并症的临床监测方式以及处理原则，如脑衰竭、肾衰竭等。相比较而言，中国共识更为强调肝衰竭的中西医治疗。我们首先来看下针对器官衰竭，中外指南有何不同。

表1 器官衰竭临床处理

其他并发症处理，

中外指南也有不同

在ACLF患者中，入院时约1/3的患者合并细菌感染，入院后还会增加，因此对于ACLF的患者，除了器官衰竭，感染也是并发症处理的一项重要内容，另外，由于考虑到酒精性肝炎（AAH）已逐渐成为ACLF的主要病因，所以ACG针对感染和AAH的临床处理也做了相应的推荐，我们接下来就看下ACG和中国共识有什么区别。

表2 感染和酒精性肝炎的处理

其他

除了上述推荐意见，ACG对于肝移植（AL）的实施以及ACLF患者的处理策略也提出了相应的推荐，下面我们对这部分内容进行简要介绍。

AL：ACG强调对于合并肝硬化的ACLF患者，如在实施最佳治疗方案后，患者依然由于急性呼吸窘迫综合征或脑部疾病而需要持续机械通气，则不建议将LT作为改善患者死亡率治疗方案（非常低质量，有条件推荐）。另外对于入院的终末期肝病患者，ACG建议尽早讨论治疗目标，并在病情允许的情况下进行保守治疗，以提高医疗资源的利用率（非常低质量，有条件推荐）。

中国共识指出LT是治疗中晚期肝衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗无法好转或恢复的患者。

另外，ACG指南中对于处理策略部分进行了更新，主要有三个方面的内容，分别为：

1.对于住院的肝硬化患者，ACG不建议常规使用肠外营养、肠内营养或口服补充剂来改善患者死亡率。

2.对于住院的肝硬化患者，ACG不建议通过每天输注白蛋白（以保持血清白蛋白＞3g/dL）来改善患者死亡率、预防肾功能异常或感染（中等质量，强烈推荐）。

3.对于合并肝硬化的ACLF患者，ACG不建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）来改善患者死亡率（非常低质量，有条件推荐）。

参考文献：

[1]Bajaj,Jasmohan S.MD,MS,FACG;O'Leary,Jacqueline G.MD,MPH,FACG;Lai,Jennifer C.MD,MBA;Wong,Florence MD,FACG;Long,Millie D.MD,MPH,FACG(Methodologist);Wong,Robert J.MD,MS,FACG(Methodologist);Kamath,Patrick S.MD.Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines,The American Journal of Gastroenterology:February 2022-Volume 117-Issue 2-p 225-252 doi:10.14309/ajg.0000000000001595

[2]中国中西医结合学会.慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].临床肝胆病杂志，2021，37(9):2045-2053

[3]Sarin SK,Choudhury A,Sharma MK,et al.Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific association for the Study of the Liver(APASL):an update[J].Hepatol Int,2019,13(4):353-390.

[4]Jalan R,Saliba F,Pavesi M,et al.Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure.J Hepatol 2014;61:1038–47.

[5]Bajaj JS,O’Leary JG,Reddy KR,et al.Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures.Hepatology 2014;60:250–6.

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