慢性肝病辨证用药的临证心得

     中国中医研究院华神肝病信息总部 刘庆生

    慢性肝病是我国乃至世界范围的常见病、多发病又是难治病。众所周知至今尚无特效药来治疗。因此，积极开拓和深入探讨防治慢性肝病的有效方法和药物，是当今世界医学界亟待解决的重点课题之一。

    当前，我国由于开展了中西医结合治疗肝病的研究，明显提高了治疗效果，尤其是祖国医学对慢性肝病的防治形成了独特的理论体系，强调辨证论治、整体观念等法则具有用药灵活、疗效肯定、无明显毒副作用等特点，对慢性肝病有较好的治疗效果。

    几年来，我们在临床运用“双虎清肝颗粒”治疗慢性乙肝取得了肯定的疗效，并在使用当中总结了许多临床实用经验，现介绍给广大医生和患者，使大家在运用当中能够更贴切病情，保证疗效。

    正确的诊断是治疗的前提，合理用药是治疗的关键，“双虎清肝颗粒”清热利湿、化痰宽中、理气活血，不可单纯把它作为抗病毒药物来和西药划等号，它是中医对于慢性肝病的病因、病机认识的基础上，以调整人体脏腑、气血、阴阳之平衡而用的，对抑制病毒复制，促进E抗原、HBV-DNA转阴，改善临床症状、调整机体免疫功能均有很好的效果。它适用于慢性肝病中湿热蕴结证，尤其是热重于湿见证的效果更佳。故在临床应用中要结合每个患者的个体差异和各阶段病情表现的症状、体征，要有针对性的根据需要配合适当的药物，协同治疗，才能取得更好的疗效。

    一、慢性肝病的辨证分型与施治

    1.湿热蕴结 属肝胆湿热，现代医学为慢性肝炎活动期。

    (1)热重于湿：身目俱黄，口干口苦，上腹胀满，大便秘结或干燥，尿黄赤，舌红苔黄或黄腻，脉弦大。这是典型的“双虎”证，治宜清热利湿解毒，或可用乙肝解毒胶囊配茵陈汤加味。

    (2)湿重于热：身目俱黄，口粘或淡，胸脘痞满，乏力便溏或粘滞不爽，舌淡苔白腻，脉弦滑。治宜清热利湿退黄。可用“双虎”配藿香正气丸或茵陈五灵散。

    2.肝郁脾虚 可见于慢性肝炎及早期肝硬化。证见两胁胀，腹胀且午后甚，肢困乏力，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弦。治宜疏肝解郁、健脾和中。可配逍遥丸或柴芍六君子汤化裁。

    3.肝肾阴虚 肝区隐痛，头晕耳呜，口干咽燥，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，舌红少津有裂纹，脉细数无力。治宜养血、健脾和中。可配清纯乙扶胶囊或一贯煎加减。

    4.脾肾阳虚 畏寒喜暖，少腹及腰膝冷痛，食少便溏，消化不良，下肢浮肿，舌体胖质淡，脉沉细无力或沉迟。治宜健脾益气，温肾扶阳。可伍用附子理中合五灵散，或四君子汤合右归丸或金匮肾气丸。

    5.瘀血阻络 面色晦暗或赤缕红丝，肝区刺痛，肝脾肿大，或见腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣，女子经量少、色暗有块，行经腹痛，舌紫暗或有瘀斑，脉沉细涩。治宜活血化瘀，散结通络。可根据血瘀的具体情况，选用血府逐瘀或配和络舒肝片。

    二、慢性肝病兼证治疗的加减化裁

    服用双虎清肝颗粒治疗中会同时见一些兼症，具体用药配合如下：

    1.转氨酶高

    (1)可用复方灵芝颗粒，降酶退黄效果好，并可提高机体免疫功能。

    (2)可用甘利欣输液或口服。

    (3)可用复方益肝灵或垂益草冲剂。

    注意事项：

    ①运用五味子制剂降酶，要逐渐递减药量以防反弹。另除对酶很高之需外，尽量不用或少用联苯双酯；尤其对黄疸病人慎用。

    ②若配汤剂辨证用药一定要有针对性方可见效。

    2.退黄疸

    (1)可合用复方灵芝颗粒，或大黄利胆胶囊。

    (2)可合用苦黄注射液或茵栀黄口服液。

    (3)黄疸久而见深可配复方丹参类活血药，或中药汤剂中重用赤芍。

    3.脾虚便溏

    (1)合用参苓白术丸或香砂六君子丸。

    (2)双虎清肝颗粒一定要饭后服。

    4.蛋白倒置

    (1)可合用黄芪口服液或清纯乙扶胶囊。

    (2)可合用乌鸡白凤丸。

    5.脂肪肝 西药大多数降脂药均具肝毒性，临床一般不主张用。

    (1)可配大黄利胆胶囊。

    (2)可选用生山楂、葛根、大黄、首乌、泽泻、茵陈、柴胡、菏叶、草决明、绞股蓝等。

    6.肝纤维化 是慢性肝炎发展为肝硬化必然的病理过程。修复肝损伤，有效控制纤维化生成是抑制和延缓肝硬化发生的关键。实验和临床研究表明：许多中药具有抑制肝纤维化增生或促进肝内新生纤维的吸收作用。所以用药得当肝纤维化是可以逆转的。

    (1)配合和络舒肝片或用乙肝舒康胶囊，因其有明显的修复肝损伤作用，或配合安络化纤丸或大黄庶虫虫丸。

    (2)可合用复方丹参注射液，可改善肝内微循环，促进肝细胞再生，使早期肝纤维化溶解，降低门静脉压力。

    (3)脾大可加和络舒肝片或鳖甲软肝片。

    慢性肝病一般病程较长，病情错综复杂，临床很难以一证一型来概括，所以在整个治疗过程中，应“观其脉证，随证治之”。必须证型合参，随症加减调整用药，使用药与病情更为贴切，这是中医之精髓，也是治疗慢性肝病的准则。