|
龙子临1,刘志顺2 （1北京中医药大学研究生院；2中国中医科学院广安门医院针灸科）  卵巢储备功能低下（DOR）是由于卵巢功能障碍而导致的卵泡数量或质量下降的疾病状态，会导致患者月经紊乱、月经量少、闭经、不孕等，病程迁延不愈可进展为卵巢早衰。伴随快节奏的生活方式、高强度的工作压力，DOR发病人群逐步呈年轻化倾向，发病率也呈上升趋势。目前，尚无疗法被证实可完全恢复DOR患者的卵巢功能，常规的激素替代疗法可通过补充雌激素缓解DOR患者相关不适症状，但因可能增加子宫内膜癌、乳腺癌、心血管疾病等的发病风险，其广泛使用存在争议。 已有研究证实针灸疗法对女性卵巢功能有较好的保护作用。刘志顺在临床上以中医理论为基础，倡导“病-症-位”结合组方选穴辨治本病，前期也通过前瞻性研究验证了电针疗法治疗DOR的有效性及安全性。笔者对刘志顺在“病-症-位”结合组方选穴思路指导下，采用电针治疗DOR性不孕的诊疗思路和临床经验进行归纳总结，以飨同道。 1 “病–症–位”结合组方选穴思路 1.1 “补肾调冲助孕”穴方可通过补肾培元、调理冲任而助孕 肾主生殖，肾气充足，天癸按时而至，冲任二脉气血旺盛，则能濡养胞宫，促进卵泡的生长与发育，从而正常受孕；若肾气虚衰，冲任二脉气血失和，则胞宫藏泻失常，月经不能以时下，继而不能孕育胎儿。 “补肾调冲助孕”穴方中的关元乃元阴元阳所藏之处，是肝、脾、肾三经与任脉的交会穴，具有调理冲任、固本益肾的作用，“主妇人带下，月经不通，绝嗣不生”，是治疗月经失调、不孕症等生殖系统疾病的要穴；子宫为经外奇穴，具有调经种子、行气活血的作用，主治妇人不孕；天枢司气血、疏肝胆，为人身气血、肝胆疏泄之枢纽，常用于治疗月经不调，古言“月水不时，天枢主之”；三阴交可同调肝、脾、肾三脏，具有调补冲任、滋肾育阴的作用；次髎、中髎有补肾调经之效，“次髎，治男女生殖疾患有效”“中髎……妇人绝子带下，月事不调”，两者均为治疗女性生殖系统疾病的常用穴。综上，诸穴相配，可调“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，共奏补肾培元、调理冲任之功，最终达到调经助孕的目的。 1.2 “补肾调冲助孕”穴方可能通过调节神经改善卵巢功能而助孕 现代医学认为神经节段效应和整体性效应是穴位发挥特异性调节功能的重要基础。卵巢主要接受来自T10~L1交感神经及S2~S4副交感神经的支配；子宫接受来自T12~L2交感神经及S2~S4副交感神经的支配，以交感神经为主。关元穴处的交感传入神经元位于T11~L3；支配子宫和三阴交的神经纤维主要分别来自T12~L1和L4~S2，针刺两穴可促进子宫收缩；天枢穴处的神经节段为T6~T12，次髎、中髎穴深层分布着S2和S3神经根。由此可见，关元、子宫、天枢、三阴交、次髎和中髎的神经节段分布与支配卵巢及子宫的神经节段重叠。针刺上述穴位时，针刺信号可能通过兴奋穴位皮下感受器，经传入神经到达相应的胸、腰脊髓神经节段，从而上行到下丘脑，调节神经递质的释放，激活下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能，改善女性激素水平，提高卵巢储备功能。 2 施术要领 2.1 定位准确，深刺达病所 “补肾调冲助孕”穴方中重点和难点在于次髎、中髎的定位。次髎、中髎分别位于人体第2、3骶后孔中。刘志顺注重身体形态、骶骨发育、体会触知骶后孔凹陷及骶后孔走向等，结合多年临床实践而总结出准确便捷的定位方法：先用指尖触摸定位第2、3骶后孔，此为次髎和中髎的体表定位点；再根据患者骨盆宽窄和大小选择体表进针点，即体表定位点的外上方0.5～1cm处，见图1。 针刺深度是保证临床疗效的重要因素。刘志顺认为DOR性不孕是慢性疾病，属阴病，“久病者……深内而久留之”“刺阴者，深而留之”，故针对“补肾调冲助孕”穴方一般均采用深刺疗法。关元、子宫采用0.30mm×50mm一次性使用无菌针灸针、天枢采用0.40mm×75mm一次性使用无菌针灸针快速破皮，然后缓慢直刺穿过脂肪层，刺入腹壁肌肉层即止，刺入腹壁肌肉层的标志是医者手下针尖抵触感，同时患者再次出现刺痛感。采用0.40mm×75mm或0.40mm×100mm一次性使用无菌针灸针深刺次髎和中髎，从体表进针点以50°～70°角向内下方斜刺入骶后孔中即止，进针深度为70~90mm。 2.2 神安手定，得气为要 刘志顺在针灸临床中强调要遵循“持针之道，坚者为宝”“持针之道，欲端以正，安以静”的古训，在DOR性不孕的针刺施术过程中，注重形、气、神合一，持针坚实有力，神安手定，专心而为，医患要同时感知“得气”，从而调气、守气以治疗疾病。 2.3 电针治疗，低频刺激 研究表明电针可通过调节细胞因子，良性调节HPO轴的功能，调控促性腺激素释放激素（GnRH）的释放和分泌；可降低交感神经兴奋，扩张血管，改善卵巢、血液供应。前期实验研究表明，电针“中髎”和“天枢”能降低卵巢组织中胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）mRNA表达，提高血清抗苗勒管激素（AMH）水平，调节抑制素B、促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）等激素水平，减轻卵巢损伤程度，减少闭锁卵泡数量，抑制颗粒细胞凋亡，保护卵巢储备功能。故刘志顺在DOR性不孕的临床实践中，采用电针双侧天枢、子宫、中髎治疗。 电针频率是影响疗效的重要因素之一，但目前临床治疗缺乏统一、量化、规范化的标准，导致同一穴位治疗同一疾病出现疗效差异。刘志顺根据多年诊疗经验，治疗时多采用2～4Hz的低频刺激。其依据在于低频刺激主要诱导部位在下丘脑，能促进β-内啡肽的释放，调控GnRH分泌，双向调节HPO轴功能，从而增加雌激素的分泌，平衡FSH和LH的动态关系，保障卵泡生长发育，促进卵泡成熟与优势卵泡的释放，提高卵巢储备功能和子宫内膜容受性，增加妊娠成功率并改善妊娠结局。 2.4 久病缓治 针刺频次即针刺治疗的频率和次数，是针刺诊疗方案的又一重要因素。DOR性不孕起病隐匿，发病缓慢，具有病程长、病情复杂、迁延难愈的特点。刘志顺认为其为久病痼疾，治在缓图，不可冀其速效而盲目增加针刺频次，临床治疗本病提倡总疗程需3～6个月，一般前6周当每周针刺3次，其后则每周2次。 3 验案举隅 患者，女，29岁，于2017年3月5日就诊。 主诉：婚后未避孕、正常性生活而未孕2年。 现病史：12岁初潮，既往月经尚规律，经量正常，5～7d/28～30d，无痛经。2年前因节食减肥停经3个月，期间查性激素提示卵巢储备功能低下（FSH 15.74 IU/L，AMH 0.17μg/L），间断中西医治疗后月经复来，但月经稀发，周期45d～6个月不等，伴腰膝酸软，无明显潮热、盗汗、心烦、心悸，平素带下正常，无阴道干涩，无性欲减退，为进一步治疗来诊。末次月经2017年1月4日。无卵巢早衰等家族遗传史，无甲状腺疾病、糖尿病、输卵管阻塞等其他疾病，无手术史。患者丈夫精液检查结果正常。 刻下症：月经2个月未行，腰酸乏力，纳可，二便调，舌淡、苔薄白，脉沉细。B超（2017年2月17日）示：右卵巢探及1～2个卵泡，左卵巢探及4～5个卵泡，最大卵泡1.5cm×1.3cm。 西医诊断：卵巢储备功能低下性不孕 中医诊断：不孕（肾元虚衰、冲任失调） 治则：补肾培元、调理冲任。 采用电针治疗。取穴：“补肾调冲助孕”穴方为主穴，配以足三里。仰、俯卧位当日交替针刺，每体位留针30min，具体操作方法同前；前6周每周针刺3次，其后则每周2次。2017年6月13日复查性激素（月经第2天）：FSH 7.95 IU/L，LH 1.19 IU/L。患者针刺期间曾行体外受精-胚胎移植，但因未形成囊胚而失败；后行促排治疗，自然受孕，查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）140mIU/mL，B超提示宫内孕，故停止电针治疗，之后口服黄体酮保胎。2020年1月8日，顺产1子，母子平安。 刘志顺认为DOR性不孕的病位在胞宫，主要涉及肾和冲任，临床倡导采取“病-症-位”结合组方选穴，选取关元、子宫、天枢、三阴交、次髎及中髎为主穴的“补肾调冲助孕”穴方进行电针治疗，针刺时强调深刺以直达病所，认为电针应以低频电刺激为宜。 |
|
|
