【摘要】《素问·咳论》提出“聚于胃，关于肺”的理论，高度概括了咳嗽的病因病机。系统梳理了历代医家关于“聚于胃，关于肺”的认识与实践经验，从解剖、经络、五行、气机、津液、气血等方面阐述该理论基础。解剖相邻：肺胃位于膈肌的上下位置，两者仅一膈相邻。经络相通：脾胃经相表里，肺与大肠经互为表里，肺与脾同属太阴经，胃与大肠同属阳明经，同名经络经气相通，相互为用。五行相生：肺属金，脾胃属土，母子相生。气机相协：肺主肃降，胃作为六腑之一，以通为降，以降为和，胃亦喜降，肺胃同降。津液相承：肺的宣降和脾胃的运化正常，才能保证津液的正常输布与排泄。气血相生：肺主气司呼吸，脾胃为后天之本，气血生化之源。概述了应用此理论指导肺系疾病和胃系疾病治疗的现状。无论是肺系病从胃论治，还是胃系病从肺论治，都离不开肺胃，两者关系密不可分。参考文献46篇。“聚于胃，关于肺”最早见于《素问·咳论》。“聚于胃，关于肺”强调了肺胃的密切关系，高度概括了咳嗽的病因病机。有的医家认为“聚于胃，关于肺”的本义指的是三焦咳，有的医家认为不独指三焦咳。肺脉起于中焦，所以聚于胃。五脏六腑皆令人咳，影响到肺，所以关于肺。“聚于胃，关于肺”提示我们在临床上治疗咳嗽不能单单重视肺而忽视胃的问题。我们通过收集整理文献资料，加以理论分析，来探讨“聚于胃，关于肺”的临床应用。1.1 古代医家的认识
《素问·咳论》曰：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。”《诸病源候论·卷十四》曰：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者，死也。凡五脏俱有咳嗽，不已，则各传其腑。诸久嗽不已，三焦受之，其状，咳而腹满，不欲食饮。寒气聚于胃而关于肺，使人多涕唾而变面浮肿，气逆故也。”吴崐认为“聚”是归聚，“关”是指关系。谭方总结张志聪观点指出，“聚”者壅也，“关”者闭也，是气壅闭于肺胃，《黄帝内经灵枢集注》云：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争，故大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”所以张志聪认为“胃”是包括大肠在内的广义之胃。张志聪在《黄帝内经集注》还指出膀胱和三焦之咳，邪聚于胃而上关于肺。
1.2 现代医家的认识
随着医学的进步和发展，现代医家根据实践经验，不断推陈出新。陈玉龙等认为把聚胃之邪气，归为寒、痰、饮具有局限性。引伸为脾为生痰之源，从一定角度上来说扩展了胃之外延，但失去胃作为腑的特殊性；从另一个角度来认识只把邪归为痰饮又太局限。所以提出所聚之邪为广义之邪，胃为狭义之胃。朱晋龙对“聚于胃，关于肺”有以下解释：第一病变在肺胃；第二“聚”是壅遏的意思，“关”是闭阻的意思；第三在咳证病变中，不能单纯地理解为与肺胃有关。徐艳玲认为：“胃”指的是广义之胃，“关于肺”指咳当属于肺脏之本病，咳嗽的主要病变在肺。强调了咳嗽不离肺胃的观点，这是肺胃相关理论的核心。焦玉娟总结《内经讲义》认为“聚于胃，关于肺”这句经文含义可相当于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。蔡红荣等总结孙玉信的三种见解：一是“聚”有“会”之意，“关”在《集韵》中是“通”，在《韵会》中是“闭”和“塞”之意，通过上下文的推理胃一定有邪气，才有“会”；二是所聚之邪应不限于寒气、痰饮，还有湿、积、郁、热等邪；三是胃病之邪上干于肺，导致肺的气机失常，不仅致咳，亦可致生他病。闫仲凯等进一步指出“聚于胃，关于肺”的含义，总结了咳嗽与肺胃相关病机。张天鸽等认为中土的盛衰在咳嗽的病机中至关重要，“聚于胃，关于肺”的含义，可解释为“聚于中土关于肺”。综上所述，古今医家对“聚于胃，关于肺”中“胃”的认识，既有广义之胃的见解，又有狭义之胃的观点。古代医家是对“聚于胃，关于肺”的进一步解释，现代医家则从不同的角度进一步分析丰富其内涵，完善对其的理解。有的医家认为“聚于胃，关于肺”是对三焦咳的描述，咳逆可能是由于三焦枢机失常导致的。陈旭青等从发散思维的角度分析，认为不可局限于三焦，辨证看待最为科学。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内邪，因而客之，则为肺咳”。指出了咳嗽的病因病机是感受外来邪气之外寒与脾胃所受寒饮之邪之内寒，突出肺胃两脏与咳的密切关系。这也是现代医家共同认同的观点。
2.1 解剖相邻
肺胃位于膈的上下位置，两者仅一膈相连，喉为肺之门户，同时，食管也与肺胃关系密切。《素问·太阴阳明论》曰：“喉主天气，咽主地气。”焦玉娟认为喉咙既是呼吸之门户，又是饮食入胃必经之道，“喉咙者，气之所以上下者”，外邪可循喉咙同时入侵肺胃两脏。蒋洪耀认为食管位于两肺之间，是惟一跨越上中两焦的器官，食管和肺是最为相邻的脏器之一，食管是连接肺胃的桥梁纽带。汪丹认为肺不断进行吸入呼出气体，都在喉咙一处，而胃则是从贲门受纳从幽门传化。2.2 经络相通
2.2.1 同名经络 肺胃经络相连，两者具有密切的联系。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《灵枢·经脉》又云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交额中……下循鼻外……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾。”足阳明胃经和足太阴脾经相表里，手太阴肺和手阳明大肠互为表里，肺与脾同属太阴经，胃与大肠同属阳明经，同名经络经气相通，相互为用。何泮认为“经脉相通，主治所及”和“针药相通”是“胃系病从肺论治”的根由所在。
2.2.2 独取寸口 管桦桦等指出脉诊首见于张仲景《伤寒论》的三部诊法，诊寸口脉候十二经，以人迎、趺阳脉候胃气，三部脉象一在手太阴肺经，一在足阳明胃经，古人在脉诊的过程中意识到了肺胃相关。气口独主五脏之病表现在四个方面：第一气口在肺经上；第二肺朝百脉；第三肺的经脉起于中焦，气口亦太阴也，两个太阴关系比较密切；第四从寸口切脉诊病至关重要。《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”可见，手太阴肺脉贯通肺胃，反映五脏六腑气血盛衰。范兴良等认为灸手太阴肺经穴位能和胃降逆，治疗胃气上逆病证。肺开窍于鼻，肺通过鼻与外界沟通，朱璞玉等认为鼻为肺之外窍，是呼吸出入之门户，足阳明胃经经过鼻部，肺胃可以通过鼻加强两者的联系。
2.2.3 母子相生 在五行肺属金，脾胃属土，土生金，两者互为母子关系。李斌等认为胃中的水谷精微通过脾到达肺，肺通过宣发肃降把气血精微散布至胃，胃得到精微的滋养。谢敏德等认为胃土充盛，肺才能气血旺盛，若胃虚血少，肺胃阴虚必致肺胃气虚。
2.3 气机相协
《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”两者相互协调，共主气机正常宣发肃降，促进五脏气化。肺主气包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。一身之气的生成是由肺吸入的自然界清气，与脾胃运化的水谷之精所化生的谷气结合而成，脾为生气之源，肺为主气之枢。李丁蕾等认为停聚在胃中的邪气可使其功能失常，邪气通过胃上传于肺，从而引发咳嗽。2.4 肺胃同降
王英等认为胃作为六腑之一，“六腑者，传化物而不藏”，以通为顺，以降为和，胃亦喜降。肺胃二者同以降为主。肺的生理特性是主宣发肃降，肺应秋，秋天是万物肃杀之季节，万物凋零。肺主肃降体现在三个方面：一是吸入自然界的清气；二是将脾转输至肺的水谷精微向下布散于其他脏腑；三是将浊液下输于膀胱，成为尿液的生成之源。胃气升降，清阳上升，浊阴下降。清者或借脾之力或假火之性而上升，浊者或借肺之力或假阴之性而下降。升降有太过、适度与不及之分。胃降有助于脾升，脾升有助于肺降。肺胃同降是依靠脾这个中介来完成。在临床上，肺病表现以肺气上逆为主的症状，如咳嗽、咳痰，胃病常表现以胃气不降为主的症状，如呕吐、呃逆等。张安玲认为肺气宣肃不仅具有直接泄浊作用，而且可以助六腑泄浊，尤其是助胃降浊，排泄糟粕。
2.5 津液相承
沈艳认为肺的宣降正常可以保证水液正常的输布与排泄。脾的运化正常可以使水液正常的生成与输布。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”姚菲等认为脾化生的水谷精微和津液是维持肺生理活动不可或缺的。何飞等认为胃的水谷精微通过脾而到达肺，肺把精微散布至胃，胃得到精微滋养。脾失健运，水湿成痰停聚于胃，影响及肺，导致肺气宣发肃降失常，肺气上逆，发为咳嗽。2.6 气血相生
赵克明等认为肺主气司呼吸，维持人体的生命活动。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，从而维持人体生命活动。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。郝玲认为肺胃的病变一般导致气血失常，是因为肺胃与气血的化生有关。薛晔等认为肺、胃共同化生宗气，宗气具有贯心脉行血气之用。
3.1 指导肺系疾病的治疗
3.1.1 胃食管反流性咳嗽 黄迪等针对胃食管反流性咳嗽提出三点：一是治病求本，重健脾胃；二是标本兼治，祛邪解毒；三是调理气机，升降有常。罗胜等认为“聚于胃，关于肺”理论从胃论治胃食管反流性咳嗽，临床有良好的效果。马洪明等治疗胃食管反流性咳嗽从肺胃相关角度取得较好的疗效。王轶治疗胃食管反流性咳嗽从辨证论治、专药专方、中西医结合来治疗。王妍等为了获得良好效果治疗上以理气和胃降逆、健脾温肺化饮等为基本原则组方用药。张振千认为胃失和降是胃食管反流性咳嗽的发病关键，治以和胃降逆、抑酸止咳。
3.1.2 慢性咳嗽 吕明圣等从六个方面辨证论治慢性咳嗽，一是辨痰性，知寒热；二是宣降同用，补泻兼施；三是重视二便；四是谨守病机，关注病因；五是气血先行，注重调神；六是合理调护，未病先防。尚瑞雪从和降肺胃、通腑降逆、温肺化饮、培土生金论治慢性咳嗽。刘嘉提出“聚于胃，关于肺”理论，在临床诊疗中不仅需要考到肺系疾病，也要重视脾胃在慢性咳嗽证治中的重要地位。
3.1.3 小儿咳嗽 陈亚杰认为治疗小儿咳嗽的治则为：培土生金、甘淡养胃以调理升降，脾胃健则肺气足，肺气足则邪自除，升降平则咳自止。马敏君等认为小儿脾常不足、饮食不节容易导致宿食内滞，在治疗小儿咳嗽时不仅要清肺化痰还应重视健脾和胃。
3.1.4 肺系疾病从胃论治 沈艳从脾胃论治肺系疾病可用参苓白术散、黄芪建中汤、四君子汤等方剂。罗先涛认为肺胃气阴亏虚时，应养阴滋胃、降气止咳，方药宜用沙参麦冬汤和增液汤加味。张红月认为外邪侵袭胃腑、饮食不节可致胃脘气机失调，邪气不得通降外泄，上至犯肺而作咳。此种咳嗽表现在肺，病的源头在胃。刘霞等认为脾胃功能失调，影响肺的宣发肃降功能。
3.2 指导胃系疾病的治疗
王新月等基于“肺与大肠相表里”理论提出从肺论治溃疡性结肠炎这一新思路。李鲜等认为治疗呃逆可从肺论治，实者宣肺降逆，使肺气通利，则呃逆自止；虚者补肺纳气，使肺气充盛，则呃逆可平。张咏冬等从肺论治胃食管反流病，兼顾肝脾，提高临床治疗效果，改善患者生活质量。蒋丽等认为胃病从肺论治，可以从调整气机入手，来达到阴阳平衡的状态。3.3 肺胃同治
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤是肺胃同治的代表方。杨琴治疗肺系疾病注重健运脾胃，和胃降逆，滋阴润燥，清泻肺胃，温肺化饮，固护肺卫，兼以通腑降气。罗先涛等提出治疗肺系病证应注重和降肺胃之气逆，肺胃同治。“聚于胃，关于肺”为拓展临床辨证论治提供了更多思路，提示我们肺系疾病可以从胃论治，胃系疾病亦能从肺论治，肺胃同治。学习好经典，临床上理论与实践相结合，具体问题具体分析，则可收到较好效果。
