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后循环又称椎-基底动脉系统，由椎动脉（VA）、基底动脉（BA）、大脑后动脉（PCA）及其各级分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 后循环缺血（PCI）占所有缺血性卒中的20%~25%，致残率高，复发率高。其病因是由后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征，占急性缺血性卒中的20%，按症状和持续时间分为后循环短暂性脑缺血发作和后循环梗死。 后循环梗死的病因 栓塞 NEMC-PCR研究（407例）显示，栓塞是后循环梗死最常见的原因（40%），并且24%为心源性栓塞。一项韩国（591例）的研究显示，只有11%为心源性栓塞。另一项针对2545例中国患者的研究中，心源性栓塞性PCI患者的比例明显低于前循环缺血（ACI）患者 大动脉粥样硬化 大动脉动脉粥样硬化性疾病引起的缺血可能是由于组织灌注不足、原位血栓形成或动脉-动脉血栓栓塞所致，NEMC-PCR研究显示动脉内栓塞是颅外近端血管狭窄患者最可能的后循环梗死的原因。 穿通小动脉闭塞 颅内VA、BA和PCA单个深穿通动脉的阻塞会导致后循环腔隙性梗死。有研究发现小动脉疾病是PCA梗死的主要原因。大多数后循环腔性梗死是由小动脉壁的透明样变性增厚所致，或者是栓塞性原因，包括动脉-动脉栓塞或心源性栓塞。 动脉夹层 与ACI相比，动脉夹层更常是PCI的原因。最近的研究显示多达1/4的PCI与动脉夹层有关，VA夹层通常见于V2或V3段，在VA夹层和颈动脉夹层中，卒中似乎与夹层处血栓栓塞有关，而非血流动力学减少所致。 颅内动脉扩张性动脉病 颅内动脉扩张性动脉病是指颅内VA和BA的扩张、伸长、增宽和曲折。从组织学上看，受影响的动脉表现出肌层和内部弹性层缺损、厚度不规则、中层纤维化。 后循环梗死的不常见原因
后循环梗死的核心症状有头晕、吞咽困难、构音困难、共济失调、跌倒发作及复视。EMC-PCR研究总结了后循环梗死的常见症状包括头晕、单侧肢体乏力、构音障碍、头痛、恶心及呕吐，这些症状都不是后循环梗死的特异症状，尤其当这些症状孤立存在时。常见的体征为单侧肢体肌力下降、共济失调步态、单肢共济失调、构音障碍及眼球震颤。 中枢性和外周眩晕的早期判别方法 HINTS三步检查法 1.头脉冲试验：扭动患者头部，同时让患者盯住测试者鼻尖，观察是否出现往返的纠正运动。 2.眼震：无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳；周围的前庭病变与眼球震颤总是在同一方向上，而脑干和小脑病变导致眼球震颤随着注视方向的改变而改变。 3.眼偏斜试验：使用手掌或者其他遮盖物挡住患者一只眼睛5~10 s后，移动遮挡物到另一只眼睛，反复数次。观察移开遮挡物后，是否存在眼球的垂直运动。脑干和小脑病变通常会引起轻微的偏斜。 头脉冲试验（-）、眼震（+）及眼偏斜试验（+）提示中枢性病变。正常的甩头试验，可变性眼球震颤和偏斜阳性对中枢性眩晕的诊断具有100%的敏感性和96%的特异性。 HINTS PLUS检查法 在HINTS检查的基础上，加做听力评估。 后循环梗死的影像学检查
后循环梗死的诊断流程
后循环梗死的鉴别诊断 脑桥中央髓鞘溶解和韦尼克脑病 通常表现为脑干功能障碍，快速纠正低钠血症或营养摄入不足的病史将有助于明确诊断。 神经炎性疾病 如结节病或Behcet病可能会严重影响脑干。但是这些疾病通常具有全身性临床特征，可用于正确指导诊断。 CNS感染 病毒（如EB病毒或西尼罗河病毒）、细菌（例如单核细胞增生性李斯特菌）或真菌对CNS的感染可模仿卒中。临床表现、脑脊液检查和MRI特征通常有助于正确诊断。 急性颅内出血 急性颅内出血累及脑干、蛛网膜下腔出血和模拟缺血性卒中的肿瘤，可通过影像检查进行鉴别。 PRES 在PRES中，由于枕叶受累，视觉缺陷很常见，并且可能模仿PCA卒中。严重高血压、免疫抑制、肾衰竭或子痫的病史，以及影像学显示双侧后部皮层皮层下血管性水肿，将有助于明确诊断。 癫痫 由基底动脉闭塞引起的伸肌痉挛和抽搐以及去脑姿势有时被误认为是癫痫大发作。同样，脑干和丘脑卒中也可以看到类似于癫痫发作的抽搐运动。瞳孔和眼球运动异常有助于正确诊断。 偏头痛 在出现与后循环症状相关的头痛时，临床医生还应考虑诊断为具有脑干先兆的偏头痛。这种罕见的原发性头痛疾病，以前称为基底偏头痛，其特征是发作之前和/或伴有短暂的局灶性神经系统症状，这些症状表明BA及其分支提供的区域功能异常。诊断基于发现至少2次偏头痛发作，并伴有以下至少2种完全可逆的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力受损复视共济失调和意识水平降低。 总结 PCI的最常见病因是动脉粥样硬化和栓塞，注意夹层等不常见病因，分型在亚洲人群小动脉闭塞常见。PCI的临床表现复杂多变，症状常为非局灶性，且解剖变异常见，因此诊断相对较难，注意利用辅助工具及手段。 整理自：河南科技大学第一附属医院富奇志教授学术报告。 |
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