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滥用抗凝何时休（二）：为什么说有些医院-凝血机制检查缺项，或不规范？ 麓溪（若光医学研究中心，若光云医学） 理解凝血机制经典的生理时期包括：妊娠期生理性高凝；正常生理状态下月经期及围月经期凝血-出血-凝血-炎症反应相互作用。正常状态生理性产后子宫排瘀状态的，凝血-出血-修复等生理过程。同时涉及白细胞和血小板功能与止血效应。但如果存在出凝血问题，在上述时期一段会表现病理效应或结果。如月经量多，或少，甚至少数人月经期会中风。产后血栓性栓塞等。人体凝血机制启动是多途径相互作用的结果，体内凝血过程与体外实验不同，实质是一个复杂的调控体系，凝血具有正、负反馈的动态平衡维持机制。临床常用的凝血机制模式图也只是凝血启动的模拟，实际并非如模式那样简单化表达。目前主要凝血蛋白质的结构虽然已经明确，但部分凝血因子的确切作用仍有待进一步分析，正常生理状态下，或妊娠生理性高凝状态下，机体凝血维持精致巧妙的平衡状态。凝血调控的细节方面仍有待进一步探索。临床工作凝血机制检查方法也在不断进步，目的是为了更加精准快速获诊断。随着分子生物学和遗传学及分子病理生理学的进展，对出凝血平衡的认知也在进步。
止血过程中血浆凝血因子被激活，通过正反馈或自身催化作用扩大并增强酶与底物的反应，最终促使纤维蛋白凝块形成，称凝血机制。基本过程凝血基本过程是一系列凝血蛋白的有限水解而激活的过程，大致分为三个阶段：凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子X的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。血液接触到带负电荷的异物表面，由因子Ⅻ活化而启动，当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，凝血因子Ⅻ结合到异物表面并被激活为Ⅻa，被激活的凝血因子Ⅻ又将激活凝血因子Ⅺ为Ⅺa，并进一步促进凝血因子Ⅻ的激活，从凝血因子Ⅻ结合到异物表面到激活态凝血因子Ⅺa.生成的过程成为表面激活，此过程还需高分子激肽原作为辅因子加速。被激活的凝血因子Ⅺa在钙离子Ca2+存在时激活凝血因子Ⅸa，激活态凝血因子Ⅸa在钙离子作用下与激活态凝血因子Ⅷa,活化血小板提供的膜磷脂表面结合生成因子PF3、Ca2+形成复合物进一步激活Xa，激活态凝血因子Xa可在钙离子存在时与激活态凝血因子Ⅴ在磷脂膜表面形成凝血酶原复合物，凝血酶原复合物激活凝血酶原，凝血酶激活凝血因子XIII和纤维蛋白原，凝血因子XIII促使可溶的纤维蛋白原生成不溶的多聚纤维蛋白多聚体，从而形成血凝块止血。上述过程参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子Ⅷa的存在，可使Ⅸa激活Ⅹ的速度加快20万倍，故因子Ⅷ缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，即临床所称甲型血友病。组织因子（tissue factor，TF）是生理凝血的启动者，形成凝血快速启动的瀑布反应。TF作为跨糖膜蛋白，存在于大多数组织细胞的细胞膜中。当组织损伤时，组织因子暴露，与血流中激活态凝血因子Ⅶ（FⅦ，约占血中凝血因子总量的0.5%）结合成复合物，复合物在磷脂和钙离子存在的情况下接触迅速激活凝血因子Ⅹ（FⅩ），即TF-Ⅶ复合物中FⅦa丝氨酸蛋白酶的活性显露使FⅦ和FⅩ活化。激活态凝血因子10在钙离子存在下与激活态凝血因子Ⅴ在磷脂膜表面形成凝血酶原复合物。TF锚钉在受损血管内皮局部，因子Ⅹ酶复合物（tanase）及后续反应又主要发生在受损区黏附（不全活化）与聚集（完全活化）的血小板表面；关键在于锚钉蛋白和膜磷脂的参与使血管受损区局部发生强力、快速凝血反应。凝血酶原复合物激活凝血酶原，凝血酶激活凝血因子XIII和纤维蛋白原，凝血因子XIII促使可溶的纤维蛋白原生成不溶的多聚纤维蛋白多聚体，从而形成血凝块止血。（3）内源性凝血和外源性凝血两种途径的区别 内源性凝血完全依赖血管内的凝血因子，使因子Ⅹ激活的过程参与的酶较多，凝血过程较慢。外源性凝血依靠血管外组织释放的因子III（tissue factor，TF），使因子X激活，参与的酶数量少，凝血较快。 除凝血因子III（TF）Ⅳ、Ⅴ和凝血因子XIII中的一部分外，其他的凝血因子均由肝脏合成。 有的人由于基因缺陷，导致某些重要的凝血因子合成出现障碍，从而引致凝血障碍，导致血凝时间延长，这种疾病就是血友病。 凝血过程需要多种要素参与，例如，纤维蛋白原，血小板，维生素K。 在凝血酶原激活物的作用下，血浆中无活性的因子Ⅱ（凝血酶原）被激活为有活性的因子Ⅱa、（凝血酶）。 凝血酶原(Ⅱ，prothrombin)是为含有582氨基酸残基的酶原，被因子Xa在Arg－Thr及Arg－Ile处切开，切除N端274个氨基酸残基，余下308个氨基酸残基分成A、B两条肽链，由一个二硫键相连，即为凝血酶(thrombin)。 因子Va无酶活性，但可使Xa的活性增强350倍，加速凝血酶的生成。磷脂胶粒与酶(Xa)和底物(凝血酶原)之间借Ca++作为桥相连。因凝血酶原肽链的N未端含有10个γ羧基谷氨酸残基。相邻的羧基可与Ca++形成复合体。另一方面，Ca++又可与磷脂中磷酸基结合，这样使Xa和Va与凝血酶原接触在一起，于是Xa将凝血酶原水解为凝血酶。 在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；同时，凝血酶激活ⅩⅢ为ⅩⅢa，使纤维蛋白单体相互连接形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，并彼此交织成网，将血细胞网罗在内，形成血凝块，完成血凝过程。 血液凝固是一系列酶促生化反应过程，多处存在正反馈作用，一旦启动就会迅速连续进行，以保证在较短时间内出现凝血止血效应。 因此，凝血机制检查体现的是机体凝血启动的过程和结果，是否因凝血启动而形成血栓风险。所以这些检查需要专业、规范，检查的项目要能真实反映机体凝血启动的来源，情况和动态过程，以及是否有血栓形成倾向或已经形成血栓。但是，多数医院检查凝血机制的普通项目缺项，显示专业性不足，有些是4项，有些5项，有些6项，有些7项，有些8项，10项或12项（增加了活动度）等。 凝血机制检查的缺项或质控差，或不专业时，直接导致出凝血判断失据或不准确。 
最基础标准规范的凝血机制检查是凝血机制7项（8项）
PT :凝血酶原时间 INR：国际标准化比值（测值PT/正常人群PT） APTT：活化部分凝血活酶时间 TT ：凝血酶时间 FIB ：纤维蛋白原 AT-III：抗凝血酶-III FDP：纤维蛋白降解产物 D-dimer：D-二聚体 
许多医院仍然无法完整8项检查，缺项。 如：缺少AT-III（抗凝血酶-III），FDP（纤维蛋白降解产物），D-dimer（D-二聚体）三项。 缺项AT-III（抗凝血酶-III）时，影响肝素效应的判断，以及内源性抗凝能力的分析。 最常见缺项是FDP。 FDP检测在出凝血和DIC监控中十分重要。 
FDP（纤维蛋白降解产物），D-dimer（D-二聚体）来源上图可以看出，FDP产生更多。一般FDP是D二聚体的3~8倍平均约5倍左右。
临床判断凝血启动致潜栓、血栓等进展时，需要凝血机制8项检测项目规范，质控可靠。以获得基础凝血机制状态。同时建议配合血栓弹力图分析凝血机制全貌。必要时再结合血栓前四项判断。这三大方面检查配合分析对判断清晰是基础的较清晰判断潜栓和血栓进展的组合。
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