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失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量的不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。其主要表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6h），同时伴有日间功能障碍[1]。中医称其为不寐，是临床常见疾病之一。《中医内科学》[2]将不寐分为五个证型来治疗，分别是：肝火扰心型、痰火扰心型、心脾两虚型、心肾不交型、心胆气虚型。但是临床上导师赵德喜以“六经-八纲-方证”辨证，应用经方治疗失眠，取得显著的疗效。 1.理论体系 张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》书中，提出了“三阴三阳”辨证理论体系，后世将其归纳为“六经辨证”。胡希恕[3]先生认为仲景著作大都取材于《伊尹汤液经》，提出六经来自八纲，即：表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。是在八纲辨证基础上进一步的发展。亦是人体患病后，病性与病位一般规律反映的六种类型[4]。胡老提出“六经-八纲-方证”的辨证理论思想，其辨证顺序则是先辨八纲六经，了解病性病位，在此基础上确定施治的准则，而后再辨出方证。先生曾说“辨方证是辨证的尖端”，由此也可看出方证的重要性。《伤寒论》中的六经是由病位与病性所决定。病位是表、里、半表半里。病性则是有阴和阳两种不同的属性，三与二配之即为六。其中表阳证和表阴证分别对应的是太阳病与少阴病；里阳证和里阴证分别对应的是阳明病与太阴病；半表半里阳证和半表半里阴证分别对应的是少阳病与厥阴病[3]。 2.原文释译 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”先生将其解释为：伤寒在五六日的时候，常传半表半里，已经发过汗，但是表还没有解，过去的人有“先汗后下”这种不良的习惯，发汗不解便用下法，使邪热向里内陷，不仅会出现胸胁满的半表半里症状，里也微有所结。发汗后又用泻法，使津液丧失，再加上气往上冲逆，导致水气不能下降，故而小便不利，里之津液虚损而渴，不呕因胃中无停饮，气冲逆于上故头汗出，往来寒热，心烦者，则是邪郁在半表半里。由于误下后津液一再损伤，虚其里，呈现出一种虚寒不足的阴证状态，“此为未解”，指表证与柴胡证均有未解。胡老又指出第148条也是在讲柴胡桂枝干姜汤，解释147条“微结”。147条“胸胁满，微结”实则应是“胸胁满，（阳）微结”。阳微，指津液有所微结，阳微结者，因津液的内竭，才致大便出现硬结[5]。柴胡桂枝干姜汤可拆解看成以小柴胡汤为底方，加桂枝、干姜，以温下寒为主；加栝楼根、牡蛎，解渴、润下通便，与黄芩同用，以清上热为主。但是小柴胡汤中用的是生姜，其意在逐饮祛邪止呕, 而柴胡桂枝干姜汤用干姜，意在温里虚寒。由此可见小柴胡汤主要用来和解半表半里之热, 而柴胡桂枝干姜汤主要用来温半表半里之寒, 即由治疗少阳病变为治疗厥阴病[6]。故本方证六经辨证属厥阴病。 结合胡老解释，可以归纳总结临床应用柴胡桂枝干姜汤时的几个特点：①半表半里的厥阴病，见口干、口苦、四肢厥冷、乏力、小便不利等上热下寒的症状；②大便干或大便正常。③脉多沉弦细。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”妇人的多种腹痛，常因虚寒血滞不行而致，选用当归芍药散治疗较合适。从方剂组成中分析来看，大量芍药缓拘急而治腹痛；当归、川芎补虚祛瘀；茯苓、白术、泽泻治胃虚停饮、小便不利而头眩冒[7]。病位病性归属太阴里[8]。 故柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散辨六经属厥阴兼有血虚水泛，即厥阴与太阴合病。 3.病案分析 1：初诊：2018-2-8 患者刘某，女，45岁，长春市人。主诉：失眠2个月。始发原因：腰椎间盘突出。现症：难以入睡，目干，头晕头痛，易怒，恶心，心慌，乏力，面青无华，怕冷，手足冷，食欲差，口干，口苦，不喜饮，小便黄，大便三日一次，成形，质黏，月经不调，痛经，经期延长。舌体大，质暗，苔白腻，脉沉细。既往史：肾小球肾炎5年；心肌缺血10年。 六经辨证：厥阴太阴合病 方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，当归15g，白芍60g，川芎20g，茯苓20g，生白术20g，泽泻20g。7付，水煎服，早晚分服。 复诊：2018-2-15 心情好，睡眠好转，已来月经，肚子痛，量少色暗，舌体大，质淡红，苔白，脉沉细。 六经辨证：厥阴太阴合病 方剂：与前方加吴茱萸5g，党参20g，红景天20g。7付，水煎服，早晚分服。 而后随诊，患者自述夜晚睡眠5h以上，易醒次数减少，白天精神状况良好。 按语：患者现症较复杂，首先辨六经八纲，患者目干、头晕、易怒，口干，口苦，恶心为上热证；手足冷，怕冷为津血虚，不能充于四末的下寒证；食欲差，不喜饮为太阴证合并水饮。其大便三日一次，成形，质黏症更是对应柴胡桂枝干姜汤条文“微结”，故以柴胡桂枝干姜汤为主方。方中柴胡、黄芩清在上之郁热；天花粉、牡蛎生津润燥解渴，又滋补津液治大便干，微结；生龙骨、生牡蛎镇静安神，治其失眠易醒；生姜、半夏健胃祛饮止呕；干姜温里虚寒。患者因腰突诱发失眠，既往有肾小球肾炎、心肌缺血病史，故素体瘀血、水毒隐伏[3]。胃虚水停，津液不能正常运化故口渴，体内有停水不去故不喜饮，水饮上犯，引起眩晕；血虚，血不荣于上，进一步加重头晕；血瘀所以月经不调，经期延长。舌体大，质暗，苔白腻，脉沉细均是血瘀、血虚水盛之象。故合用当归芍药散，方中芍药配伍当归、川芎和血祛瘀，治疗瘀血性腹痛；茯苓、白术、泽泻利水去饮治眩晕，茯苓又可缓解心慌。 2：初诊：2018-3-1 郑某，女，57岁，吉林市人。主诉：失眠5年余。始发原因：情志不畅。现症：难以入睡，易醒，醒后难寐，易怒，心烦，口干，眼干，怕冷，乏力，双上肢麻刺感，头胀，头晕，食欲差，面黄少华，便秘，3-4日一次，小便黄，舌体胖大，质红，苔白，脉沉弦细。既往史：抑郁症，焦虑症。 六经辨证：厥阴太阴合病 方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减 柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，当归15g，白芍60g，川芎20g，茯苓20g，生白术20g，泽泻20g，节菖蒲20g，远志10g，琥珀粉5g。14付，水煎服，早晚分服。 复诊：2018-3-15 夜眠改善，大便2天一次，不干，无明显头晕，口干、眼干好转。舌体胖大，质略暗，苔白，脉沉弦细。 辨证：厥阴太阴合病 方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加红景天 柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，当归15g，白芍10g，川芎20g，茯苓20g，生白术20g，泽泻20g，红景天20g。14付，水煎服，早晚分服。 三个月后电话随访，患者自诉心情好转，睡眠质量改善，每日睡6h以上，精神状态良好。 按：患者易怒，心烦，口干，眼干，为上热证；怕冷，乏力，舌体胖大，苔白，脉沉弦细为下寒证；头晕、头胀、食欲差，为太阴水饮上泛；面黄少华则为血虚之象，所以辨六经属厥阴太阴合病兼血虚水盛，符合柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。该患者虽病已久，但辨证准确，方证对应，疗效明显。 4.小结 失眠病机为阴阳失衡，阳不入阴，从“六经-八纲-方证”辨证理论体系去分析治疗，可以将其复杂的临床表现进行病位病性归类分析，从而找到适应的方证。本文以失眠为例，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗。除此之外，临床上无论是肝炎、还是眩晕、皮肤病、不孕症等疾病，只要患者表现出来的症状符合此方证，均可用本方治疗。人之所病，不在于疾病的外在刺激，而是由于机体抵抗疾病所作出的反映。 参考文献 [1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志,2012,45 |
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