病案首页怎么填|第六话：肝衰竭很危重，主诊选择别掉坑

本期推文将从一个常见的编码案例开始——

【案例1】46岁男性患者因”乏力纳差20天，皮肤巩膜黄染10余天”入院，既往有乙肝病史3年，门诊以“肝衰竭”收治入院。完善相关检查，明确诊断后予以护肝退黄、降酶利胆、利尿、促进肝细胞生长、抗病毒感染等对症支持治疗，病情好转后出院。

临床及编码后主要诊断：K72.900 肝衰竭

其他诊断：B18.107 慢性乙型病毒性肝炎

看似顺理成章的诊断及编码，真的对吗？

肝衰竭很危重 

          主诊选择别掉坑

肝衰竭作为临床常见的严重肝病综合征，在我国，主要是由乙型肝炎病毒引起，其他常见病因包括药物性肝损伤、其他类型的病毒性肝炎、自身免疫性肝病及休克或低血压引起的缺血性肝损伤。对有明确病因的肝衰竭应立刻进行对因治疗，此外还应考虑内科对症支持治疗、抗感染、防治出血、人工肝支持和肝脏移植等常规治疗。

那么以治疗肝衰竭为主要目的的临床病例，主诊到底该如何选择和编码才能既贴合临床又符合编码规则呢？今天就和我们一起来瞧一瞧看一看~

K72 肝衰竭！

在ICD-10中，把各种类型肝衰竭（急性/亚急性/慢加急性）表述得最清晰的类目是K72 肝衰竭，但类目名称中也紧跟了一个“不可归类在他处者”。那所谓的“他处”都有哪些呢？其实在该类目下的不包括中都有明确列出，所以因病毒性肝炎(B15-B19)、过量饮酒（K70.4）、中毒性肝病（K71.1）导致的肝衰竭不可编入K72!

其实ICD-10的分类思路和临床诊疗思路是一致的，病因明确的肝衰竭应行对因治疗，所以在主诊选择和编码中要强调病因。而与酒精性肝衰竭（K70.4）、药物和肝毒性物质引起的肝衰竭（K71.1）不同，病毒性肝炎导致的肝衰竭在ICD-10中没有单独的类目或亚目，那编入B15-B19是否合理呢？

    B15-B19 病毒性肝炎！

首先我们需要了解在病毒性肝炎的临床分型中，各类型的肝衰竭都属于重症肝炎，那么根据ICD-10将“病毒性肝炎引起的肝衰竭”编入“重度病毒性肝炎”同样也是符合临床分型的。我们再从CHS-DRG分组方案看一看，慢性/急性重度病毒性肝炎均可入组HS1-肝功能衰竭。

注：B15&B16：急性甲肝、急性乙肝和急性丁肝以是否伴肝昏迷分类亚目

到这里我们就可以订正案例1中的诊断了。该例患者因慢性乙型病毒性肝炎导致的肝衰竭入院，并行对因和常规内科支持治疗，临床主要诊断应填写为慢性乙型病毒性肝炎肝衰竭，编码B18.100x001病毒性肝炎乙型慢性重型。

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【案例2】

40岁男性患者因乏力，腹胀伴尿黄5天就诊。入院查体：扑翼样震颤阳性，计算力定向力下降，皮肤巩膜明显黄染，肝区叩痛，余无明显阳性体征。既往否认肝炎病史及家族史，否认特殊用药史，发病前因家庭矛盾存在情绪因素。完善相关检查，明确肝功能重度异常，乙肝病毒量4.8E 06IU/ml。予以输血、护肝利胆、退黄、促进肝细胞生长、抗病毒感染、人工肝等对症支持治疗，病情好转后出院。

临床及编码后主要诊断：K72.003 急性肝衰竭

其他诊断：B16.904 乙型病毒性肝炎

正确临床主要诊断：急性乙型病毒性肝炎肝衰竭

正确主要诊断编码：B16.203 急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷  

本案例中患者明确诊断为急性乙型病毒性肝炎导致的肝衰竭，根据入院查体情况扑翼样震颤阳性、计算力定向力下降可判断其存在肝昏迷，因此选择“B16.203 急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷”作为主诊。

【案例3】 

29岁男性患者因“巩膜黄染，小便黄20余天”入院，门诊以“黄疸”收治入院。完善相关检查，明确诊断为急性戊型病毒性肝炎后，予以护肝利胆、退黄、促进肝细胞生长、减轻胆管水肿、抗病毒感染等对症支持治疗，病情好转后出院。

临床及编码后主要诊断：K72.900 肝衰竭

其他诊断：B17.200 急性戊型肝炎

正确临床主要诊断：急性戊型病毒性肝炎肝衰竭

正确主要诊断编码：B17.204 急性重型戊型病毒性肝炎

【案例4】

36岁男性患者一月前无明显诱因出现腹胀不适，伴尿黄，偶有乏力不适，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史17余年，门诊以“慢加急性肝衰竭”收治入院。完善相关检查：总胆红素348.4umol/L、直接胆红素227.5umol/L、INR2.26，明确诊断为病毒性肝炎重叠感染（乙型、戊型）后，给予输注血浆、冷沉淀、护肝退黄、抗病毒感染及对症支持治疗，病情好转后出院。

临床及编码后主要诊断：K72.000x004 慢加急性肝衰竭

其他诊断：B17.800x001 病毒性肝炎重叠感染、K83.102 胆汁淤积症

正确临床主要诊断：慢性病毒性肝炎重叠感染（乙型、戊型）加急性肝衰竭

正确主要诊断编码：B18.803 慢性重型重叠型病毒性肝炎

CAUTION

以治疗肝衰竭为目的的病例选择“K72 肝衰竭”作为主要诊断看似合理，实则未准确表达出疾病的病因，也不符合编码规则。主要诊断的正确表达需要临床医生与编码员共同努力，编码员在日常编码工作中，除了完美复刻临床诊断外，还需要经常查阅临床相关书籍和手边的工具书。而临床医生在填写诊断时，则需将疾病的病因、临床表现等信息准确表达。只有临床理论与编码知识完美结合，才能确保主要诊断的正确性。

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