高龄尿毒症患者血液透析的治疗策略

众多国内研究显示：我国目前CKD的发病率高，但知晓率低。据国内外统计，老年CKD患者在全部CKD患者中所占比例高，ESRD病因以高血压最常见。因躯体不适、精神障碍、缺乏自由、饮食限制等多方面问题，有计划地早期透析并不能改善生活质量，而且费用较高。

老年患者选择透析或保守治疗，应考虑到以下几点：社会和家庭支持、本人意愿、生活质量、预后问题、治疗时机。

老年患者RRT前的评估

老年衰弱综合征通过以下几个方面来评价：

1 疲劳感

2 躯体活动降低

3 行走速度下降

4 不明原因的体重下降

5 无力

注：每个项目评测异常得1分，正常得0 分，通过计算5 个项目的总评分来具体判断衰弱情况。3 ～ 5 分为衰弱; 1 ～ 2 分为衰弱前期; 0 分为健康。

肾脏替代治疗

开始肾脏替代治疗的时机:

1GFR 接近 10 mL/min/1.73 m2

2 在没有明显的营养不良诱因的情况下，由于营养素摄入较少使蛋白质能量营养不良发展或持续

除非有下列情况:

1 没有浮肿的情况下，体重维持稳定或增加

2 完全没有尿毒症的临床表现或症状

3 血清白蛋白在正常范围维持稳定或有所增加

K/DOQI指南中提出老年患者开始MHD治疗的适应症包括如下：

1 尿毒症

2 可逆的急性肾衰竭

3 无法解释的痴呆

4 无法解释的充血性心力衰竭

5 人格改变 (例如：易激惹/易怒或抑郁状态)

6 “成年人的发育停滞”（表现：体重下降、厌食、营养不良、不爱活动；四个综合征：身体功能受损、营养不良、抑郁、认知功能受损） 

7 对健康感觉的改变

临床上无法预测或不能确定透析会对老年患者的生活质量可能造成的影响时，可以采用“限时透析试验”。实施限时透析试验，预先设定一个时间段非常重要，通常为4~6周。在透析前和透析治疗中要与患者、家属和透析团队的所有成员进行充分沟通和知情同意，以便患者能适时地脱离透析，确保患者的生活质量。

老年血管通路的选择：研究表明在老年人中半永久置管占的比率最高。

• 老年CKD患者透析治疗和血管通路面临的困境

• 何时建立，何种类型 | 老年人血管通路之争

老年人透析方式的选择：

1 透析充分性（是透析质量和减少并发症的保证）

2 透析剂量（充足，血液循环量至少50L/次以上）

3 透析时间（4~5小时/次）

4 透析频率（每周2~3次）

5 是否耐受（低血压、高血压、心功能等）

老年HD患者常见并发症

一、高血压

该人群高血压发生率高，且控制达标率低。血透相关高血压的发生机制如下：

1 细胞外液体容量扩增和RAAS的激活

2 内皮依赖的血管扩张功能损伤

3 交感神经系统活性增高

4 促红细胞生成素的使用

5 继发性甲状旁腺功能亢进

6 透析液成分的影响（高钠、高钙、低钾等）

7 动脉钙化和动脉僵硬

二、低血压

1 HD中低血压是指在HD过程出现收缩压较HD开始前降低幅度≥20mmHg，并伴有冷汗、眩晕、肌肉痉挛等症状，严重者可诱发低血容量休克、恶性心脑血管事件并危及生命；

2 HD中低血压发生率约为20%~30%，老年患者HD中低血压发生率可高达45%；

3 老年人在HD期间发生低血压者容易发生心律失常、心绞痛、残肾功能急剧降低，病死率明显升高。

HD中低血压主要危险因素：

1 老年

2 糖尿病

3 自主神经病变（原发或继发）

4 心脏病（如左室肥大、心室舒张功能障碍、扩张性心肌病、右心衰竭、肺动脉高压等）

5 心律失常（房颤，室性）

6 心包疾病

7 肝硬化

 

HD中低血压的发生时间及机制：

1 HD中发生低血压多在HD治疗的中期和后期时间段；

2 发病机制主要与脱水过快过多、有效血容量减少、心排血量降低、HD中进食、营养不良、机体耐受性差、透析液温度较高、透析膜过敏反应以及服用降压药过多等因素有关。

HD中低血压对患者发病率、死亡率、住院率及对透析中心等多方面均存在显著危害。

对有症状的透析中低血压应立即进行紧急处理：

1 采取头低位、停止超滤；

2 补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等；

3 上述处理后，如血压好转，则可逐步恢复超滤；

4 如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并寻找原因；

5 如血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗并停止血透；

6 必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过等。

HD中低血压的防治：

1 精确设定干体重，干体重的获得需要逐步进行，通常需要4~12周时间，伴有糖尿病或缺血性心肌病患者通常需要更长的时间；

2 在HD初期，患者净脱水量不宜超过1.0~2.0kg/周；

3 改善患者的心脏功能和营养状态；

4 选用生物相容性好的透析器；

5 尽量避免HD过程中进食；

6 避免使用低钙透析液、纠正贫血等；

7 降压靶目标过低，处方的药物往往过多或过量；

8 高血压患者在HD时发生低血压，应该告知患者在HD当天早上暂时停服降压药物；

9 HD中低血压状态可以试用盐酸米多君治疗；

10 最近的研究表明，在透析前1小时给予屈西多巴600mg口服可改善透析中低血压并减少相关的并发症；

11 国内的临床用药经验提示，中药生脉注射液能有效防治HD相关性低血压。

三、心律失常

血液透析相关心律失常与冠心病、高血压、交感神经过度兴奋、心肌病、电解质（钾、钙、镁）异常、糖尿病、尿毒症并发症（贫血、酸碱失衡、继发性甲旁亢、心肌钙化、心肌淀粉样变等）、透析充分性、超滤、透析液电解质浓度、低血压、心力衰竭、尿毒症、炎症、低氧血症有关。

心律失常的分类：

1 室上性心律失常：发生率32.4%，主要是室上性心动过速、心房扑动和心房纤颤，在透析患者中通常与低钾有关。

2 室性心律失常：发生率为27.2%，室性早搏、室性心动过速或心室纤颤，通常与低钾、低钙、低镁或洋地黄中毒有关。

3 心动过缓和房室传导阻滞：较少见，多由透析不充分导致的心肌病引起；高血钾是房室传导阻滞多见的原因。

4 猝死：发生率为1.4%～13%，常见原因有并发心肌梗死、肺栓塞、高血钾等。

透析患者房颤的危险因素：年龄、吸烟、心衰、应用β受体阻滞剂、应用a骨化三醇、左心房内径、主动脉起始部内径、心瓣膜钙化。

透析患者猝死的危险因素：心肌病、左室肥厚、微血管病、缺血性心脏病、室性心律失常、校正的QT离散度、校正的QT变异指数、电解质变化、血管钙化、交感神经过度兴奋、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病。

透析患者猝死与透析病程的关系

治疗原则：

1 病因治疗：首先解除常见诱因是关键

1.1根据病情(心脏病变、血压、尿量)调节透析液钾、钙等离子浓度；

1.2 限制透析间期体重增长(＜5%），缓慢超滤除水；

1.3高龄患者宜选用对血流动力学影响小的透析方式，采用生物相容性好的透析器；

1.4充分有效透析，降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱；

1.5改善营养状态，纠正贫血、酸中毒、降低PTH水平等；

2 谨慎选择抗心律失常药物，纠正诱因后持续存在或引起血流动力学改变时应及时治疗。

快速型心律失常：

a 胺碘酮适用于有急性冠脉综合征、心功能减退的患者，禁用于有甲状腺疾患、Q-T间期明显延长和明显心动过缓者；

b β受体阻滞剂适合于心梗后，心功不全的稳定期患者，禁用于病态窦房结综合征、房室传导阻滞者；

c 反复发作、血流动力学不稳定、药物效果不好者置入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是最佳选择；也可试用导管射频消融治疗。

缓慢型心律失常：

a 通常选用阿托品治疗，但在肾功能不全时应减量使用，老年人常合并青光眼、前列腺肥大以及麻痹性肠梗阻时慎用；

b 必要时考虑起搏器植入治疗。

透析患者SCD的危险评估：

1 病史：年龄、高血压、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、先天性长QT综合征；

2 透析相关因素：透析间期体重、电解质水平变化迅速、低钾透析液、不充分透析、高磷血症、甲旁亢、炎症、25(OH)VitD下降；

3 超声心动：左室肥厚、EF下降、尿毒症性心肌病、扩张性心肌病；

4 心电图：QT间期延长、QTd延长、异常T波改变。

超滤率与心血管死亡的关系

透前血钾水平是猝死发生的危险因素

透析时间对猝死的影响——每次透析时间较短者猝死发生率较高

透析间隔与透析患者猝死的关系——透析开始12小时内和间隔48小时后猝死的发生明显增多

严重营养不良的透析患者易猝死

透析患者猝死的预防：

1 避免电解质和容量快速变化，从而避免QT离散、心律失常；

2 应用β-阻滞剂，减少心肌肥大与纤维化、室性心律失常、心率变异性、压力反射的敏感性、AMI的危险；

3 应用ACEI/ARB，减少心肌肥大和纤维化、致死性心律失常、心率的变异；

4 外源或置入临时或永久除颤器，避免心梗、威胁生命的室速。

总结

1 高龄ESRD患者的HD治疗有利有弊，需要临床医师正确抉择；

2 高龄患者HD过程中心血管并发症的发生率较高，是影响患者生活和生存质量的重要因素；

3 预防低血压的发生可以明显改善高龄HD患者的生活质量；

4 预防和有效治疗心律失常是改善高龄HD患者生存率的重要环节。

图文转载自河北省血液净化质控中心，转载非商业用途仅作交流学习

插图及封面图：同来源，非商业用途，该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。