【原】重磅！2022肝癌NCCN指南更新，一线治疗再添新药

近日，作为全球肿瘤治疗的权威指南——2022版肝胆癌NCCN指南再次更新了治疗要点，无论是对临床用药或是治疗方案的选择均增加了不同的新内容，接下来一起看看最新的指南又带来了什么样的新“礼物”吧。

一、“I药”和“K药”成为肝癌一线治疗新推荐

肝癌全身治疗一线推荐的使用药物增加了两位新朋友：度伐利尤单抗和帕博利珠单抗。

1、度伐利尤单抗

基于HIMALAYA研究的良好实验结果，度伐利尤单抗成为了一线用药推荐的新选择。研究对象为未接受过全身治疗的肝癌患者，随机分为STRIDE方案组、度伐利尤单抗组、以及索拉非尼组。STRIDE方案即患者首先接受一次替西木单抗和度伐利尤单抗联合用药，然后每隔4周仅仅接受度伐利尤单抗单药治疗。

在数据截止时：STRIDE方案的中位总生存周期（mOS）达到了16.4个月，超过了索拉非尼的13.8个月；度伐利尤单抗单药治疗也取得了不错的疗效，中位总生存周期（mOS）达到了16.6 个月，同时患者的耐受性也优于索拉非尼^[1]。

2、帕博利珠单抗

在以往Keynote -224研究队列1的研究证明了帕博利珠单抗在治疗既往接受过索拉非尼治疗的晚期肝癌患者中的疗效和安全性；而后基于Keynote -224研究队列2的研究，证明了帕博利珠单抗在未经系统治疗的晚期肝癌中的疗效和安全性。

研究共纳入51例患者使用帕博利珠单抗单药治疗，研究结果显示客观缓解率（ORR）为16%，均为部分缓解（PR）；疾病控制率（DCR）为57%；70%的患者的持续缓解时间≥12个月；中位无进展生存周期（mPFS）为4个月，12个月PFS率为24%；中位总生存周期（mOS）为17个月，12个月OS率为58%^[2]。

帕博利珠单抗单药在治疗未经系统治疗的晚期肝癌患者中展现了不俗的抗肿瘤实力，使患者的总生存期显著延长。

NCCN指南系统治疗推荐

总结

指南本次更新后，目前肝癌的一线全身治疗方案一共有6个，首选方案是阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）；在其他一线备选方案中，一线靶向单药治疗可使用索拉非尼或仑伐替尼，一线免疫单药治疗也增加了度伐利尤单抗和帕博利珠单抗；但若是患者有不适用酪氨酸激酶抑制剂或其他抗血管生成药物的情况下，一线全身治疗推荐使用纳武利尤单抗。

二、二线用药中调整了雷莫芦单抗的适用范围

雷莫芦单抗是治疗既往接受过索拉非尼治疗肝癌患者的药物，本次指南更新明确规范了雷莫芦单抗的使用范围：仅用于AFP≥400ng/ml以及Child A级的患者。

雷莫芦单抗作为肝癌全身治疗的二线用药，根据REACH实验的亚组分析显示，AFP（甲胎蛋白）超过400ng/ml的患者可以从雷莫芦单抗的治疗中获益[3]。

在此明确的实验结果基础上，开展了REACH－2实验，结果显示数据显示雷莫芦单抗组中总生存周期（mOS）显著长于安慰剂组，分别为8.5个月 vs 7.3个月，到达了研究的主要终点^[4]。进一步佐证了雷莫芦单抗在AFP≥400ng/ml以及Child A级的特定患者中有着良好的临床获益。

三、新增肝细胞癌2022年巴塞罗那分期

肝癌的巴塞罗那分期（BCLC）是目前最常用的肝癌分期，可用于肝癌的预后预测，并能指导最佳治疗方案的选择，具有很强的临床指导意义，这也是自2018年版巴塞罗那分期发布后的首次再更新，具体如下：

BCLC分期

0期（极早期）：单个病灶≤2 cm，肝功能保留，PS 0

A期（早期）：单个病灶>2 cm或≤3个病灶，每个≤3cm，肝功能保留，PS 0

B期（中期）：多发性病灶，肝功能保留，PS 0

C期（晚期）：门脉侵入和/或肝外扩散，肝功能保留，PS 1-2

D期（终末期）：任何肿瘤负担，终末期肝功能，PS 3-4

NCCN指南BCLC分期

根据《BCLC预后预测和治疗推荐策略（2022年版）》所述[5]：

• BCLC-0期的治疗需根据是否能选择肝移植来确定；

• BCLC－A期患者需依据肿瘤数量和肝功能来制定治疗方案；

• BCLC-B期患者分为3组，根据不同的表现可选择降期治疗或系统治疗；

• BCLC－C期的首推方案是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）；

• BCLC－D期推荐进行姑息治疗。

四、其他更新

除了以上的诊疗方案有所更新以外，还有一些内容得到了更清晰的细化：

1、新增放疗剂量：新增了外放疗的剂量和方式，低分割放疗剂量为37.5-72 Gy/10-15f，传统分割放疗为50-66 Gy/25-33f。

2、修改手术治疗原则：不可手术切除的患者在其他治疗后有所缓解的患者可考虑手术切除，但具体的切除标准建议咨询医学肿瘤学家和多学科团队，以确定手术治疗和全身治疗的时机。

3、新增影像学检查标准：有完全或持续病毒反应的病毒性肝炎患者在治疗有反应的情况下也应继续筛查，以免错过疾病早期的发现和治疗。

4、缩短了术后复查间隔时间：影像学检查建议每3-6个月复查持续2年，之后每6个月复查。甲胎蛋白（AFP）每3-6个月复查持续2年，之后每6个月复查。

本次更新多了两位一线治疗的新朋友和新的临床分期方法，在未来的临床治疗中可选方案也会随之变的更加多变灵活，同时其他细化的条目也为临床指导注入了新内容，期待未来在诊疗中能迎来更多的突破，为肝癌患者带来更多的获益。

责任编辑：觅健科普君

封面图片来源：稿定设计

参考文献：

[1]Imfinzi plus tremelimumab significantly improved overall survival in HIMALAYA Phase III trial in 1st-line unresectable liver cancer.

[2]https://mp.weixin.qq.com/s/Wg3wSy0VF-5cQ8E8Sm2SYQ：帕博利珠单抗单药在初治晚期肝细胞癌（HCC）的研究结果更新（KEYNOTE-224）

[3]Zhu AX, Ryoo B-Y, Yen C-J, et al. Ramucirumab (RAM) as second-line treatment in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): analysis of patients with elevated α-fetoprotein (AFP) from the randomized phase III REACH study. Presented at: 2015 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 15-17, 2015; San Francisco, CA. Abstract 232.

[4]Zhu AX, Kang Y-K, Yen C-J, et al. REACH-2: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study of ramucirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC) and elevated baseline alpha-fetoprotein (AFP) following first-line sorafenib. J Clin Oncol. 2018;36 (suppl; abstr 4003).

[5]Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol, 2022, 76(3): 681-693.