病例分享：输尿管浸润性尿路上皮癌（探界达人秀初赛北一组01）

               

苏世强 副主任医师

石家庄市人民医院泌尿外科副主任医师，医学博士，硕士生导师，河北省“三三三人才工程”第三层次人选。

学会任职：中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科全国青年委员、河北省中西医结合分会泌尿外科分会委员、河北省健康学会泌尿生殖管理分会委员、河北省医药行业协会青年医师专委会青年委员、河北省妇幼保健协会孕产妇急危重症救治专业委员会委员。

荣誉称号：获“刘琼芳”式好医生、优秀总住院等称号。

技术擅长：先后在华中科技大学同济医学院附属同济医院和解放军总医院泌尿外科攻读硕士和博士学位，作为访问学者曾在北京大学第一医院泌尿外科研修1年，擅长微创技术治疗泌尿生殖系肿瘤、泌尿系结石及前列腺增生等疾病，在肾上腺疾病、晚期前列腺癌和膀胱癌综合治疗方面有较深入的研究。担任本科生、研究生指导老师，以第一作者先后在泌尿外科专业期刊Clinical Genitourinary Cancer、Urologic oncology及International Journal of Surgery、Frontiers in oncology发表SCI、中华及中文核心等期刊论文共20余篇，主研省市级课题3项，获河北省医学科技进步奖二等奖1项。

基本情况

一般资料：患者安**，男，63岁，BMI:28.9  ECOG评分 1

主诉：无痛性肉眼血尿1个月于2019-02-27入院。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈间断性、无痛血尿，偶尔有血凝块排出，伴排尿不畅，为进一步治疗来我院，门诊查泌尿系CT示：前列腺增生伴钙化，左侧肾盂、输尿管上段扩张积水，左侧输尿管下段占位？门诊以“左侧输尿管下段占位？”入院。

既往史：既往“高血压3级 极高危”、“陈旧性脑梗死”病史10年，长期口服“硝苯地平控释片、阿司匹林、氯吡格雷”等药物对症治疗。

个人史：吸烟30余年，20根/天，偶尔饮酒。

体格检查：左侧肾区及左侧输尿管走行区叩击痛弱阳性，直肠指检：前列腺Ⅱ°增生，未触及明显结节，余未见明显异常。

胸部CT平扫+泌尿系CT增强：肺微小结节，建议进一步检查或随诊；肝胆胰腺及脾脏未见异常，左侧输尿管下段占位性病变，考虑肿瘤侵及周围组织。

肾动态显像：左肾功能重度受损。肾小球滤过率：LGFR 9.5ml/min，RGFR 32.7ml/min。

全身骨显像：未见骨异常信号。

病理学检查：

• 输尿管镜检查+活检：输尿管镜下见左侧输尿管下段菜花样新生物，基底宽，不能窥及输尿管肿瘤全貌，活检钳取病理3块，送病检。（CUA2019指南 输尿管镜检查不是必须检查项目，研究表明有增加术后膀胱复发风险）。

• 病理：1.3次留尿查脱落细胞学检查，发现异形细胞。2.活检病理：输尿管高级别尿路上皮癌

治疗经过

术前诊断：1.输尿管下段高级别尿路上皮癌（左侧）2.前列腺增生症 3.高血压 3级 极高危 4.陈旧性脑梗死

鉴别诊断：1.输尿管息肉（多发于上段）2.输尿管结核3.输尿管炎性假瘤4.子宫内膜输尿管异位症（女性，月经周期有关疼痛）

术式：后腹腔镜下左侧肾输尿管全长切除+（开放行膀胱袖状切除术+局部淋巴结清扫术）

术后病理：（左输尿管、左肾）术后病理：输尿管浸润性尿路上皮癌（大小8x1.5x0.7cm），侵透输尿管壁全层达周围脂肪组织。输尿管断端可见癌组织；肾盂输尿管连接处未见癌组织；肾盂、肾窦、肾实质、肾周脂肪囊未见癌,清扫淋巴结3个，其中2个阳性；免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CD44（+）、P53（+）、GATA-3（+）、Ki-67：约60%。

分期：UTUC的TNM分期（2017年版）：T3N2M0

术后治疗方案：

• 放射治疗：适合于术后病理T3/T4期或存在残存病灶的患者   目前支持证据较少；

• 全身化疗：术后辅助化疗，Meta分析显示以铂类为基础辅助化疗可改善患者OS和PFS。强烈推荐

• 定期复查：膀胱镜检查、脱落细胞检查及影像学检查等

• 术后给予吡柔比星膀胱灌注（单次），建议患者术后给予化疗+放疗（患者暂时不同意放化疗）

术后3个月复查：

• 泌尿系+胸部CT：提示左输尿管癌术后、双肺多发转移，部分胸腰椎及左侧髂骨局限性高密度影，转移？

术后3个月胸部CT结果（纵膈窗）

术后3个月胸部CT结果（肺窗）

• 盆腔MRI：左侧髋臼及坐骨异常信号，结合病史，考虑转移性病变。

• 全身骨显像示：左侧髋臼异常信号。

• 脱落细胞学检查：3次均阴性。

• 膀胱镜检查：未见膀胱内新生物。

调整术后治疗方案：

• 2019-06-08至2019-07-31行局部放疗缓解骨痛（7野/日，5次/周）。

• 给予GC（吉西他滨+顺铂）方案化疗，具体剂量为：吉西他滨1800mg（d1,8）+顺铂120mg（d1或d2）,每21天为一周期；患者分别于2019-08-27、2019-09-16、2019-10-08、2019-10-28、2019-11-18入院行GC方案化疗；

• 患者共行GC方案化疗8个周期。

复查结果：

• 胸部CT（2019-08-27）：两肺多发转移灶较前大部分消失，遗留多发薄壁空洞。

• 胸部CT（2019-10-10）：两肺多发薄壁空腔较前（2019-08-27）变化不大。

• 因新冠肺炎疫情原因，患者于2019-10-10至2020-05-20未规律复查。

• 胸部CT（2020.05.20）：双肺多发结节，结合病史考虑肺转移进展可能。

• 髋关节磁共振（2020.05.23）：左侧髋臼、坐骨异常信号，结合病史考虑骨转移，较前（2019.06.27）范围缩小。

• 给予伊班膦酸钠及非甾体类抗炎药缓解骨痛

• 术后16个月复查胸部CT：化疗后病情进展

再次调整术后治疗方案：

• PD-L1表达情况和基因检测：用药史：铂类化疗，放疗，样本类型：石蜡包埋组织 FFPE-白片(F)

• 治疗方案：替雷利珠单抗已获批晚期尿路上皮癌二线治疗指征，患者于2020-08-03始至今行“替雷利珠单抗（百泽安®）”治疗。用法用量：0.9%氯化钠注射液100ml+替雷利珠单抗 20ml 静点（滴注时间大于60分钟），21天为一疗程。观察患者用药后有无明显不良反应。

复查结果：

• 胸部CT（2020-10-26）：双肺多发结节伴空洞，结合病史，考虑多发转移，大部分病变较前缩小，部分病变实性成分较前减少(3次免疫治疗后复查)。

• 胸部CT（2021-2-5）：1.双肺多发结节伴空洞，结合病史，考虑多发转移，较前明显好转，建议复查。2.双肺多发肺大泡。3.双侧胸膜略肥厚。

• 胸部CT（2021-5-13）：1.右肺上、下叶、左肺下叶微小结节伴钙化，请随诊观察；2.双肺多发肺大泡；双侧胸膜肥厚；3.右侧部分肋骨致密影，请结合病史。

• 膝关节X线片（2021-7-2）：双侧膝关节骨质未见明显异常，建议结合临床，必要时进一步检查。

• 膝关节MRI（2021-07-04）：双侧髌骨骨质增生，双侧膝关节少量积液。经过MDT会诊，考虑免疫性关节炎，给予口服泼尼松对症治疗后症状消失。

• 胸部CT（2021-11-22）：右肺上、双肺下叶多发实性微结节，较2021-5-13无明显变化，双肺多发肺大泡。

• 胸部+泌尿系CT（2022-2-22）：双肺多发肺大泡；左侧髂骨、左侧髋臼后柱、左侧坐骨多发高密度影，转移可能，较前2021-11-23无明显变化，腹盆腔及腹膜后多发小淋巴结。

本病例的思考

术前新辅助化疗、术后辅助化疗 or  延迟（复发时）化疗，患者获益情况？时机?评价PD1/PD-L1抑制剂疗效的指标 ？PD-L1、TMB、ctDNA等。PD1/PD-L1抑制剂导致免疫性关节炎的机制？免疫治疗疗程多久？一直用 or 一定时间病情稳定后停药？或2年？拖尾效应。

对于肿瘤患者，已开启手术、化疗、放疗及免疫治疗综合治疗时代；延长患者生命，提高患者生活质量是我们每一个医务工作者的使命，免疫治疗问世，又多了一种治疗方式；有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。

导师点评

               

张晋 教授

石家庄市人民医院泌尿外科副主任，主任医师、硕士、硕士研究生导师。

河北省健康学会泌尿男科分会副主任委员，河北省中西医结合学会泌尿外科分会委员，中国医促会泌尿外科分会委员，河北省医学会男科学分会委员，河北省肿瘤防治联合会泌尿肿瘤专业委员会委员，国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟精准医学专业委员会委员，澳大利亚迪肯大学访问学者。

苏世强医生这例输尿管癌病例，诊断及治疗方案规范，紧跟指南，手术思路清晰，手法熟练。患者的治疗方案先后包括手术，化疗，放疗及免疫治疗，取得较为不错的治疗效果。患者全程管理理念实施到位，手术后和其他治疗后随访及时，根据病情变化及时更改治疗措施，并能迅速发现患者关节不适为免疫治疗不良反应，同时给予治疗措施，减轻患者病痛。但患者术前输尿管镜检查有无必要，有待商榷。

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*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛