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职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 ? 法定代表人 ? 事故报告人 ? 联系电话 ? 基本情况:
1．发生时间：??????年???月???日????时;
2．发生场所（车间名称）：??????岗位及工作内容?????;
3．发病情况：接触人数??????发病人数???????????;
?送医院治疗人数???????死亡人数????????;
4．可能产生职业病的有害因素称：??????????????。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告
情况 ?
1．报告时间?????年???月???日??时
?
2．报告单位：???????????????
?
负责人（签名）：
????日期：?????年?月?日
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