| 2014-02-09 医学论坛网 医殇 （一）细菌分类现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则1、G菌例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞 定了。恐怖菌代表是MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶 级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。2、G-菌例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头 孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表铜绿假单胞菌（选药舒普深、 泰 能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药碳青酶烯 类泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药泰能、美平，省钱方案或尝试舒 普深丁胺 卡那）。3、厌氧菌一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感 染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。4、支原体儿科的支原体肺炎常用阿奇霉素5、立克次体内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。6、其他杂菌可考虑喹诺酮或阿奇来解决。（二）抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物1、青霉素类（1）青霉素对G菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、 恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。（2）对G-G均有效的广谱青霉素代表药美洛西林、哌拉西林、阿莫 西林，此类不仅对G有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰 胺酶 抑制剂则效果更佳例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西 林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴 坦、特 治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。2、头孢类及头霉素类一代抗菌谱G常用药头孢替唑、头孢拉定二代抗菌谱G、G-均有不太强的作用。常用药针头孢替安、头孢呋辛；口服头孢克洛（希刻劳，口服好药） 、头孢丙烯三代抗菌谱G-常用药头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌 酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）四代抗菌谱G-比三代好一些，厌氧菌也有效头孢吡肟（马斯平，劲药）头孢匹罗虽是四代，但国产的效果很不怎么样。头霉素头孢美唑（似头孢二代）噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代，有一个特殊特点是对） 3、喹诺酮类对各种各样的细菌，包括G-、G、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。 特点是孕妇、16岁以下禁用。左氧氟沙星（进口的可乐必妥，好药）环丙沙星（西普乐）依诺沙星（诺佳）莫西沙星（进口拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药）4、碳青酶烯类属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G厌氧菌有极强大的作用，并倾向于 G -。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）美平（美罗培南，进口）比阿培南5、β内酰胺酶抑制剂舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。6、大环内酯类对各种细菌均有用并偏向于G菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏 少，不需皮试，可替代PG过敏者。代表药阿奇霉素（进口的希舒美）7、克林霉素亮点对厌氧菌、G效果好，过敏少，不需皮试。8、氨基糖苷类偏向于G-，对厌氧菌无效。特点有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床 上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁 胺卡那。丁胺卡那（阿米卡星）链霉素临床基本只用于抗结核。9、四环素类 副作用多，临床少用，亮点对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上 似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。强力霉素（多西环素）恙虫病用药10、万古霉素对G有极强的作用。进口药稳可信，目前抗G顶级药物。G顶级药物还有利奈唑胺（斯沃） 、替考拉宁11、其他氨曲南甲硝唑（灭滴灵）替硝唑林可霉素（三）呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。1、年轻人社区获得性肺炎一般是G或支原体感染，故单用头孢一代或二代，或单用阿奇霉素（不除 外有支原体感染时更适合）；或单用可乐必妥针（进口左氧氟沙星，偏重时）2、有基础病的老年人社区获得性肺炎最好联合用药尽快控制感染头孢三代（例如头孢地嗪）喹诺酮（例如国 产左氧氟沙星）或阿奇霉素。3、有基础病，医院获得性肺炎（1）不是很重的，生命体征稳定的COPD急性加重期很多都属于这个程 度的。三代/β-内喹；或者广谱青霉素/β-内喹例如头孢哌酮/他唑巴坦国 产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦国产左氧氟沙星。（2）严重的三代/β-内喹例如舒普深拜复乐。或单用泰能或美平。 （3）重症肺炎，合并G败血症，极重度感染可美平（美罗培南）或泰 能（亚胺培南/西司他汀）稳可信（进口万古霉素），ICU常用的一个大包围 组合。来源住院医师日记 联合用药指征1 不明原因的严重感染。2 混合感染。3 难治性感染。4 需长时间用药的感染。5 为了增强疗效。6 为了减轻不良反应。抗生素分类A 繁殖期杀菌药β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫 霉素类等），万古霉素类。B 静止期杀菌药氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。C 快速抑菌药氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素 类。D 慢效抑菌药磺胺类，环丝氨酸。联合用药的相互作用AB协同，即作用加强。AC拮抗，即效果降低。BD协同或无关。CD累加，即作用互补。AD累加或无关。 CB累加或协同。抗生素的联合应用与配伍联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。 不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作 用性质可分为四类①繁殖期杀菌剂有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止 期杀菌剂如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂四环素类、氯霉素类、 大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同 的效果。（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗 作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25发生协同作用；60～70为无关 或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5～10，繁殖杀 菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期 杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与 慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同 和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀 菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的 联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此 要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征1.混合感染。2.严重感染。3.感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4.抑 制水解酶的菌种感染。5.为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物 者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见 判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根 据药敏试验 |
|
|
